映象健康

抗肿瘤药物是治疗肿瘤疾病的一类药物总称，多年来不断加速的药物研究与开发，明显延长了肿瘤患者的总体生存期。同时，心血管疾病跃升为抗肿瘤治疗最常见的副作用之一，是仅次于肿瘤复发的第二位死亡原因。抗肿瘤药物的心血管毒性作用越来越受到关注，成为心血管病和肿瘤学领域的临床与研究热点，并由此产生了肿瘤心脏病学这一新兴的交叉学科。

什么是抗肿瘤药的心血管毒性

《2016年欧洲心脏病学会肿瘤治疗与心血管毒性指南》将肿瘤治疗的心血管并发症分为以下9类：心功能不全、冠心病、瓣膜病、心律失常、高血压、血栓栓塞疾病、外周血管疾病、肺动脉高压、心包疾病。其中，左心室功能不全，进而出现心力衰竭（心衰）是抗肿瘤药物最常见、也是最严重的心脏毒性表现，以治疗乳腺癌、淋巴瘤的蒽环类药物（如阿霉素、柔红霉素）最具代表性。左心室功能不全绝大多数发生在治疗的第一年，通常开始并无临床症状，而是在某些因素诱发下才出现心累气促、下肢浮肿等心衰表现，可明显增加肿瘤患者的死亡率。心律失常也是较为普遍的毒副作用，可见于16%~36%接受治疗的肿瘤患者。

蒽环类药物和新型的靶向药物（如尼洛替尼、达沙替尼）的不良反应，通常出现在治疗进行期间及刚刚结束治疗后的一段时间，包括频发的早搏、心动过缓、心房纤颤等，严重者可出现室性心动过速甚至猝死。药物相关性高血压在紫杉类药物（紫杉醇）和靶向药物治疗中较常见。

哪些患者需要特别警惕

发生心血管毒性的危险因素包括两方面：一方面是患者自身的特点与治疗前已有疾病，包括：年龄（65岁以上老年人或18岁以下青少年），女性，肾功能不全，高血压，心血管病史等。另一方面则与肿瘤治疗相关，包括：药物治疗联合放疗、几种药物的联合治疗，使用易导致心血管疾病的药物种类且累积剂量大。例如，在蒽环类药物治疗的患者中，约5%~23%可能发生左心室功能不全或心衰，当累积剂量为400mg/m2时，心衰的风险为5％；而累积剂量增加至700mg/m2时，心衰风险则升至25％。

如何预防和治疗

在开始使用有心血管毒性的抗肿瘤药物治疗前，应对患者进行心功能评估和危险分层，并在治疗前、治疗中、治疗后定期做超声心动图检查，有助于早期发现无症状的心功能不全。当左心室射血分数明显下降时（即前后差值＞10%），即使仍然处于正常范围内（即≥50%），也应提高警惕。

当患者出现疲乏、运动耐量降低、呼吸困难、水肿等症状时，表明已进入临床心衰阶段。《指南》推荐有症状的心衰患者和无症状的心功能不全（射血分数＜50%或者下降＞10%）患者，使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂和β受体阻滞剂。

此外，对正在接受抗肿瘤药物治疗的患者，应监测心电图和QT间期，尤其需要关注既往有QT间期延长、心脏病、心动过缓、甲状腺功能不全或电解质紊乱等病史的患者。早期发现、及时给予适当的处理，是防控心血管疾病与严重并发症的关键。虽然大部分心血管毒性反应都发生在治疗期间及接受治疗的第一年内，但必要时仍需对高危患者进行长期随访。

需要强调的是，不同的患者对药物的反应不同，不同抗肿瘤药物对心血管的影响也不尽相同，大可不必“谈虎色变”。肿瘤心脏病学这一新兴学科还处于萌芽阶段，抗肿瘤药物的心血管毒性这一领域仍充满诸多未知，如在治疗期间如何权衡抗肿瘤药物的利弊，如何选择恰当的时机进行干预等问题，均有待进一步的研究与探讨。