映象健康

　　乳癌治疗已跨越“保命”初级阶段，对符合指征的早期患者，保乳获益或比切乳高

　　2018年04月08日08:48 来源：广州日报

　　乳腺癌已成为女性的头号杀手，在中国呈现逐渐年轻化的发病趋势。在乳腺癌治疗领域，对保乳还是切除乳房，长期存在着巨大争议。相当一部分女性认为，与其身上挂着“定时炸弹”，不如切掉，随着发病人数增长，失乳女人群体正在逐渐壮大。

　　“‘一刀切’的观念已经过时了，早期乳腺癌能保乳要尽量保。”中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心教授苏逢锡说。以前，乳腺癌治疗的观念是让患者接受“最大可耐受治疗”以“保命”，但这并没能提高疗效；而随着医学的发展，强调精准化、个体化的“最小有效治疗”理念越来越深入人心，这从一定程度上减少了过度和盲目治疗，在减少患者伤害的同时也提高了疗效。特别是对于早期患者，只要符合保乳指征，能保尽量保已成为乳腺癌手术治疗的主流趋势。

　　观念

　　从“最大可耐受治疗” 向“最小有效治疗”转变

　　在常见肿瘤中，乳腺癌是相对“听话”的癌种，只要早发现早治疗，“保命”已不成问题。如何尽量减少患者的伤痛、改善生活质量，成了临床治疗中需要重点突破的方向。

　　苏逢锡坦言，几十年前的主要治疗手段是切除乳房，而且主张大刀阔斧地切，主张患者接受“最大可耐受性治疗”，在这种观念的引导下，很多患者不但切除了乳房，还进一步切除了腋窝，术后有人出现并发症，极个别人胳膊肿得像大象腿一样粗，而且痛得厉害，甚至面临截肢风险。

　　近几十年来，随着医学的发展，人们开始发现早期大切特切、“最大可耐受治疗”的观念并不能提高乳腺癌的疗效，而尽量减少对患者的伤害、减少过度治疗和不确实的盲目治疗的“最小有效治疗”观念越来越深入人心。在这种观念和临床技术创新的支持下，临床治疗不再强调“一刀切”，精准化、个体化成了发展趋势。

　　治疗

　　手段多样 早期以手术为主综合治疗

　　乳腺癌在众多肿瘤中治疗效果较好，其中一个重要的原因，就是治疗手段多样，而且基本能让患者不同程度获益。

　　苏逢锡介绍，目前乳腺癌常见的治疗手段有手术、化疗、放疗、生物学治疗、内分泌治疗等。早期的治疗建议以手术为主，再配合其他手段的综合治疗，早期治愈率可高达90%。很多患者只愿意接受手术，或者只愿意接受化疗，他认为盲目强调单一性的治疗并不可取。而在治疗手段的选择顺序上，以前一般认为应首选手术，术后再进行化疗，但现在先做化疗再手术的也不少见。有经验的乳腺专科医生会结合患者的个体情况做更合理的调整，比如，对一些肿瘤比较大、不容易切除的，先选择化疗让肿瘤缩小再做手术也可以。

　　苏逢锡说，对早期乳腺癌的治疗已经有很多共识和经验，可以沿用专业的指南来做；但晚期的乳腺癌治疗，同样的手段用在不同分型和分期的患者身上，有些治疗效果差别还是挺大的，所以更强调个体化、精准治疗，这很考验医生的综合能力和临床经验。有的医生习惯频繁换药，一两个月没效就直接换，很快把所有的药都换了一轮，“这是很浪费的，要像持家一样节俭，确定一种药无效再换。”

　　苏逢锡提醒，乳腺癌一旦发生转移，患者的生存率就会明显下降。所以，即使是早期治愈，也莫忘定期随访并在专科医生的指导下防止复发。近年来，中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心已经率先在国内开展乳腺癌疾病管理的尝试，全程管理乳腺癌病人，从发病、治疗到定期复查等各个阶段全程跟进，陪患者走好抗癌的“长征”之路，取得了初步成效。

　　研究

　　十年追踪近2000病例 早期保乳获益更高

　　在乳腺癌的手术治疗中，是否能够保乳是很多患者关注的焦点。

　　苏逢锡指出，越来越多的研究显示，保乳的生存率与切乳持平，甚至更好。“患过癌肿的乳房，可能会带有一定的免疫力，也可能会释放出保护因子。”苏逢锡表示，不过，这个还是假设，目前肿瘤中心正在研究验证。

　　荷兰一项针对4万名早期患者的研究，比较了保乳手术联合放疗对比乳房全切术患者的预后，结果发现前者比后者可改善早期乳腺癌患者的10年总体生存率。

　　苏逢锡所在的肿瘤中心追踪了近十年近2000早期病例，发现保乳和切乳不管是在总生存率还是术后复发率上，都与国际相关研究数据一致，部分保乳病人甚至生存得更好。

　　建议

　　早期有指征的患者 推荐尽量保乳治疗

　　苏逢锡介绍，保乳是当前早期乳腺癌的标准治疗模式，欧美国家当今的保乳手术开展率约为60%。欧洲乳腺癌专科学会还将特定早期乳腺癌患者的保乳手术开展率作为评定一个乳腺肿瘤治疗中心医疗质量的指标之一。他所在的乳腺肿瘤中心在国内首先开展保乳手术，应用于早期乳腺癌患者以及乳腺癌哨兵淋巴结活检的临床研究，保乳率达57%，保腋窝率42％，达到国际水平。但在我国，保乳手术仍未广泛开展，一些大型三甲医院保乳手术开展率也仅为10%左右，一方面因为保乳是个复杂的系统工程，需要多学科配合；另一方面，国内对保乳治疗的基本理念不甚理解，部分医生的观念还相对滞后，而不少患者也以为切除乳房就意味着拆除了“定时炸弹”，可以“一了百了”不复发。

　　事实上，即使把乳房全切除了，“定时炸弹”也不意味着就消失了。苏逢锡说，乳腺癌实际上是一种全身性的疾病，癌细胞并不只存在于乳房内。即使切除了乳房，“潜伏”的癌细胞仍然可以通过血液、淋巴扩散到其他器官。目前，国际上支持保乳手术的专家认为，保留乳腺这一靶器官可能有助于保存部分免疫功能。即使“潜伏”的癌细胞有一天跑回“老据点”还可再次手术治疗。如果切除了乳腺，癌病一旦复发，可能另觅“新据点”，更容易出现远处转移，威胁病人生命。

　　苏逢锡建议，临床上只要符合保乳指标，应“能保尽保”。早期乳腺癌病灶大小在3厘米以下的都有机会保乳。不过，保乳也不能盲目，对于中晚期确实无法再保乳的病人，该切还是得切。

　　提醒

　　找专科医生 规范治疗是关键

　　“乳腺癌的多种治疗手段对于大部分病人都有效，但关键是要接受正规治疗。”苏逢锡发现，很多来找他的多中晚期病人在早期发现后盲目求医，到非专科就诊，甚至自己道听途说乱用药，耽搁了病情。

　　他介绍说，英国有研究团队曾做过一个乳腺癌死亡率的调查，发现患者在乳腺肿瘤专科治疗与在非专科治疗相比，总生存率要高7%，专科诊治的重要性不言而喻。特别是近10年来乳腺癌治疗技术发展迅速，治疗手段更丰富，更强调精准化、个体化的综合治疗。如果不是乳腺专科医生，对乳腺癌治疗的新理念和技术往往跟不上，自然会影响疗效。（记者翁淑贤、梁超仪 通讯员林伟吟、刘文琴）