映象健康

近日，河南省肿瘤医院泌尿外科专家、主任医师杨铁军及团队成功完成了腹腔镜下左肾癌根治术及左肾与下腔静脉癌栓取出手术，填补了河南省空白。据了解，目前国内仅有少数知名大医院能够成功开展此项技术，标志着河南省肿瘤医院泌尿外科腹腔镜手术水平达到国内先进水平。

一个月内减轻10斤体重，这得让多少女性羡慕不已，但对于周口市53岁的刘先生来说却怎么也高兴不起来。原来，在半年内，他就总感觉身体不舒服，但一直没到医院进行体检，突然间的消瘦，才让他及家人愈发恐慌。一周前，刘先生开始间断性发热，到医院检查才发现左肾巨大占位。

刘先生慕名找到省肿瘤医院泌尿外科杨铁军及团队，经过进一步检查，确定肿瘤位于左肾下端，最大直径达10厘米，同时形成长段静脉癌栓，相当于肿瘤沿左肾静脉长到右侧，进入下腔静脉内。而下腔静脉是下肢、部分盆腔和腹膜脏器的血液回流到心脏的主要通道。癌栓随时可能脱落，一旦癌栓脱落掉到心脏，进而跑到肺动脉，造成肺动脉栓塞，死亡率极高，抢救成功率非常小，可谓是“高危炸弹”。

静脉系统侵犯是局部进展性肾癌的特点之一，部分侵袭性较强的肿瘤在患侧肾静脉形成癌栓，继而沿着肾静脉生长，进入下腔静脉。此类病例多见于右肾肿瘤，因为右肾紧邻下腔静脉而且右肾静脉短，在切除右肾的同时取栓相对容易，但是，左肾癌形成的静脉癌栓跨越腹主动脉，穿过肠系膜血管后才进入下腔静脉，对于手术造成诸多困难。

左肾癌根治并左肾与下腔静脉癌栓取出手术涉及腹腔两侧，需要处理人体主干血管与十余根高血流量的血管，手术操作复杂、难度较大，如果术中操作稍有不慎，癌栓脱落便可以引起致死性的肺栓塞，因此，该手术是泌尿外科风险与难度最大的手术。

幸运的是，经过周密的检查，患者的身体其他部位没有发现转移灶。文献报道，肾癌形成下腔静脉癌栓，如果没有远处转移，切除患肾并取出癌栓后，有50%-80%患者能够长期生存。手术无疑是肾癌并伴有静脉癌栓患者的首选治疗方案。

传统的开放手术，需要在患者双侧腹部切口或横跨腹部的人字形大切口，下腔静脉与肾静脉后方的分支血管显露不佳，术中大出血与癌栓脱落的风险高。腹腔镜下可以用腹腔与腹膜后入路联合，在开放手术视野不可及的空间内从容操作，而且，放大6-10倍，更精准，减少对癌栓的碰触与牵扯。最终，经过充分的术前沟通，患者和家属决定进行腹腔镜下手术。

手术先从患者左侧开始，采用右侧卧位，经后腹腔镜迅速完成左肾动脉离断，而后显露左肾静脉，游离并切断其属支（肾上腺静脉与生殖静脉），直至左肾静脉汇入下腔静脉入口处。更换为左侧卧位，腹腔镜下游离右侧结肠进入腹膜后腔，游离下腔静脉，向上下至左右肾静脉汇入处5厘米，及右侧肾静脉。准备完善后，依次阻断下腔静脉远端、右肾静脉、下腔静脉近端，剪开下腔静脉，暴露癌栓，完整切除癌栓以及与癌栓粘连的腔静脉壁，缝合重建下腔静脉后恢复血流。变换体位为右斜卧位，取腹部正中小切口，整块取出左肾及静脉癌栓。

术后病理显示刘先生为左肾透明细胞癌，恶性程度较高，而且，取出的癌栓质地松软，相比硬栓而言，更易脱落，对手术轻柔操作要求更高。患者虽然已经出现体重减轻、严重贫血等恶病体质，但是根治性切除为患者争取到长期生存的机会。微创手术的通道是数个小孔，最长切口仅为腹部7厘米取标本切口，患者术后24小时就开始恢复进食与下床活动，体温恢复正常，贫血逐渐纠正，体力恢复。

目前，左肾癌根治切除并下腔静脉癌栓取出术，是全世界泌尿外科公认风险最高的手术，以往在顶级医院也多采用开放手术方式。但随着腹腔镜器械及手术技术的不断发展，近年来，全球部分顶级肿瘤中心开展腹腔镜下完成该手术，但河南省内尚无相关报道。虽然腹腔镜完成该手术难度较大，对术者技术要求高，但是，创伤小、合并症少、术后康复快等优点，对于腹腔镜手术经验丰富的医生，是安全有效的治疗方式。（王晓凡）