映象健康

随着人们生活水平的提高，肥胖症患者越来越多，肥胖的2型糖尿病（T2DM）患者也越来越多。肥胖和T2DM关系密切，在中国超重与肥胖人群的糖尿病患病率分别为12.8%和18.5%；而在糖尿病患者中超重比例为41%，肥胖比例为24.3%，腹型肥胖[腰围≥90cm(男)或≥85cm(女)]患者高达45.4%。

那么，当肥胖遭遇糖尿病时应该如何选择降糖药呢？

数据显示，肥胖和超重对T2DM的发生发展起着推波助澜的作用。体重或腰围增加都会加重胰岛素抵抗，增加T2DM的发生风险以及血糖控制的难度。而选不好降糖药会对体重的增加火上浇油。目前常用的降糖药在降糖、体重和内脏脂肪方面的作用情况如图：

降糖同时增加体重的药物

胰岛素 是迄今为止最强降糖药，胰岛素的增重效应呈剂量依赖性和个体差异性，但不同胰岛素种类在增重方面又有所差异。

噻唑烷二酮 主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖，可使糖化血红蛋白下降1.0%~1.5%，引起体重增加。

磺脲类药物 通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平来发挥降糖作用，可使糖化血红蛋白降低1.0%~1.5%，也可引起体重增加。

降糖同时减轻或不增重的药物

GLP-1受体激动剂 主要通过激活GLP-1受体发挥作用，因其降糖作用具有葡萄糖浓度依赖性，因此低血糖发生率极低，可在降低糖化血红蛋白的同时降低体重。

二甲双胍 通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖为T2DM治疗一线用药。

α-糖苷酶抑制剂 通过减慢碳水化合物在小肠的吸收速度而降低餐后血糖，对体重的影响呈中性或轻度减轻。

DPP-4抑制剂 通过抑制DPP-4活性减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1水平升高，促进葡萄糖依赖的胰岛素分泌和抑制胰升糖素分泌。对体重的影响呈中性。

SGLT-2抑制剂 主要通过减少肾脏对葡萄糖的重吸收、增加葡萄糖排泄而降低血糖水平。由于SGLT-2抑制剂增加尿糖排出，会导致代偿性的食欲旺盛，故其减重作用需要配合控制饮食或其他类似手段。

药物治疗的总体原则

了解了各类降糖药对血糖和体重的影响，就可以消除顾虑，从容用药。2型糖尿病合并肥胖患者药物治疗的总体原则如下:

1.在选择降糖药物时，应优先考虑有利于减轻体重或对体重影响中性的药物。

2.需要胰岛素治疗的T2DM合并肥胖患者，建议联合使用至少一种其他降糖药物，如二甲双胍、GLP-1受体激动剂、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂等，从而减轻因胰岛素剂量过大而引起的体重增加。

3.体重控制仍不理想者，可短期或长期联合使用对糖代谢有改善作用且安全性良好的减肥药。

当然，除了药物治疗外，还要配合营养治疗、运动治疗、心理干预。通过各种药物治疗难以控制血糖的肥胖患者，可以考虑手术治疗。