映象健康

　　近日，贵州航天医院三名医生因从事职业尘肺病诊断，被贵州当地公安机关羁押7个月。

　　愤怒、困惑、悲观、低落……作为全国首例此类刑事案件，再次将医疗界情绪引爆。

　　从农民张海超开胸验肺自证得病，到如今医生因诊断尘肺病差异被羁押，相隔9年的两次事件指向一个问题：尘肺病鉴定。

　　长期以来，由于国内尘肺病鉴定的“垄断”模式，极易陷入企业责任、社会救助等纠葛中，不仅医疗机构医生左右为难，尘肺病患者处境更是极其尴尬。

　　诊断难：

　　诊断尘肺病，三名医生被抓了

　　自2016年8月29日开始，贵州航天医院放射科医生每天都在惊慌中度过。此前，三名同事因诊断尘肺病差异接连被警方带走。

　　2016年，贵州人社部门收到企业举报称，贵州航天医院尘肺病诊断医生与劳动者间存在“利益关系”，将非尘肺病劳动者诊断为尘肺病。随后，贵州省人社厅将此事向贵州省公安厅报案，成立专案组，对该院放射科黄亨平医生进行反复调查，以“涉嫌社保资金诈骗案”刑事拘留，后被取保候审。

　　没想到这一查，查了一年多，警方未拿出“涉嫌医保资金诈骗”的证据。正在黄亨平医生和家人认为“没事了”的时候，案由却变更为“涉嫌国有事业单位人员失职罪”，2017年11月1日，警方又一次将其从家中带走。

　　第二天，贵州航天医院放射科日常工作又一次被几位特殊的“客人”打乱。他们身着便衣、拿出证件，并将贵州航天医院尘肺病诊断小组成员里的张晓波、董有睿医生相继带走。

　　逮捕三位医生的依据，是一份贵州公安机关的鉴定意见通知书，从医院1640份尘肺病患者案例中调走1353例，并在其中抽取547份重新读片后确诊42例，由此算出差异率达到92.3%，并将差异认定为医生过失，计算出三名医生造成3000万社保资金流失。

　　三名医生分别被羁押之后，7个月再没有回来过。

　　患者得了赔付，医生却有罪。这样的逮捕理由，医生与家属都难以接受，坚持认为是正常履行医生职责。贵州航天医院300余名职工联名在《呼吁信》上也签字按手印为医生证明和呼吁：三位医生从医均25年以上，接诊患者人数万人，他们参与职业病尘肺病的诊断工作，是在履行一个医生的职业使命，是在履行职业赋予他们的权利和职责。

　　事实上，贵州省人社厅就曾于2016年10月组织全省尘肺病专家对贵州航天医院2012~2016年1352份病例进行筛查，确诊无尘肺病的286例，有尘肺病但期别不同的15例(诊断读片差异率为22.3%)，另外217例为尚有争议或无法定性或需进一步摄片确诊。

　　“如果因为读片差异率的存在，就认为是给国家造成损失，这种主张直接造成的结果就是，每一位参与尘肺病诊断的医生，都可能被追溯为犯罪”。长期从事尘肺病公益事业的大爱清尘创始人王克勤对此倍感不安。

　　中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所研究员李德鸿也指出，按国家标准，尘肺病诊断只能依据胸片。对于尘肺病诊断，同一张片子，尤其是在有无尘肺和尘肺早期的片子，即使不同三甲医院的专家看，其结果也未必完全一致。

　　全国职业病医师培训考核指定教材《尘肺病》的数据显示：在一组专家的读片中，发生读片差异的范围为18.8%~33.2%，若比较经验不多和经验最多的读片者之间的读片差异则可达75.6%。若比较经验较多和经验最多者之间的读片差异则为30.2%。

　　“从10个里选5个，和从100个选5个，差异率当然是不同的”。医生的代理律师对差异率的计算提出看法。“三位医生诊断了很多患者，不能单独择出一部分有问题的鉴定就认为有问题，要放在整体上把全部病例作为基数。尘肺病读片差异率是客观存在的，因此对样本选择非常重要。”

　　“只挑了他们0+到一期的这个来算差异率，是不是显得他们这个差异率特别高?”同济大学附属上海肺科医院主任毛翎撰文指出自己的疑问，即使是我国最权威的尘肺病专家也会存在差异率的问题，越是位高权重的专家，越是会承认读片差异率的存在。要根据胸片上小阴影的多少，量少到一定程度就不构成尘肺病诊断了。其实60分和58分只差两分，肺部这个小阴影的量可能没有太大的区别。

　　然而，在判断患者有没有尘肺病的最后节骨眼上，医生落笔的是“有”还是“没有”，却显得格外重要。

　　维权难：

　　直到去世，都没拿到尘肺病诊断证明

　　从事尘肺病诊断的医生说：如果因尘肺病诊断差异性就要承担刑事责任，那这职业病诊断医生谁还敢当?职业病诊断医生落笔“有”或“没有”之间，直接决定着尘肺病患者是否能获工伤赔偿。与本案截然相反的是，目前国内尘肺病患者想拿到诊断证明，反倒是一纸难求。

　　如本次案件中的贵州航天医院，是该地区唯一一家实际开展职业病尘肺病诊断的医院。目前肺病职业病诊断已被关停。让众多专家和患者担心的是，一旦贵州三位医生被刑事定罪，可能就有职业病诊断医生为避免麻烦，将情况重的说成是轻的、轻的说成没有，手无缚鸡之力的农民工尘肺病患者，更加投诉无门，一点儿办法都没有。

　　早在2009年，农民张海超为了一张尘肺病诊断证明，做出开胸验肺、自证得病的惊人决定。“从河南到北京，10多家医院都很明确的告诉我就是尘肺病，然而在当地职业病防治所，仍然诊断为无尘肺”，张海超告诉健康时报记者，“即便有十多家医院确诊我为尘肺病，如果没有当地的职业病防治所给我尘肺病的诊断证明，连治疗的药物都开不了。”

　　被逼无奈，他只好到郑大一附院开胸验肺，取得肺部标本，以悲壮的方式确诊了尘肺病，终于获得全社会对尘肺病人的关注。

　　在张海超看来，9年后的今天依然没有改观。让他担心的是，贵州省医生诊断尘肺病被警方逮捕之后，没有医生再敢开尘肺病的诊断证明，维权之路会走得更加艰难。

　　通过开胸验肺捡回一条命的张海超如今从事着尘肺病志愿者工作。“前几年去河南省三门峡做探访，其中有140多个人拿着三甲医院确诊为尘肺病(或不排除尘肺可能)的诊断书，但是却没有一个人拿到职业病诊断证明，即便是维权成功，有的尘肺病患者需要花上五六年的时间”。

　　张海超回忆，“2013年，在我等待肺移植期间，就有一个尘肺病患者找到我问怎么申请职业病诊断，直到2016年1月1日，这位患者去世，至今都没有拿到应有的赔偿”。

　　按照原国家卫计委的数据，目前约有70万职业病患者，其中90%的是尘肺病(约为63万)。然而，尘肺病公益组织大爱清尘经过多年基层调研，尘肺病患者保守估计也有600万人。其中，就有一群未能拿到职业病诊断证明的患者。

　　李德鸿透露一组数据，从2010年到2016年，新发尘肺病人约有43万，而这统计数据中，也不包括大部分农民工。

　　“数量极其巨大，处境极其悲惨，维权极其艰难，救助极其尴尬”，是王克勤多年从事农民工群体尘肺病患者调研得出的结论。在家乡建一栋房子、娶一个媳妇、抱一个孙子，这是外出打工挣钱的农民工都有的一个朴素理想。为了实现这个理想，金矿、煤矿、砂石厂……在粉尘最多的地方，总能见到他们的身影，最后却换来了尘肺病。

　　湖北省郧西县湖北口乡后峡自然村村民们提供一张18年前的照片，照片上的5个年轻人拍照的年龄都只有17岁，目前只有一位还健在，其他人都死于尘肺病。其中一位到石英砂厂打工，正好在出料口工作，导致吸入大量粉尘，迅速发展成尘肺病，死亡的时候年仅18岁。

　　陕西省山阳县石佛寺镇一位44岁的农民郭琴(化名)，第一任丈夫死于尘肺病，第二任丈夫死于尘肺病，第三任丈夫刚开始身体还不错，半年后发现依然是尘肺病。

　　四川广元的陈久(化名)，没有办法睡觉，只能趴着，屋里人从房顶吊两根绳子，上面放一个木板，只能在木板上趴着入眠。

　　辽宁省的张全(化名)每天只能跪着，他说跪着的时候会舒服一点……

　　“得了尘肺病以后，会经受非常大的痛苦”，全国政协委员、中国工程院院士王辰在2018年两会期间指出，疾病中最难受的不是瘙痒、疼痛，而是濒临死亡的憋气。

　　王克勤透露，至今没有见到一个企业主动为尘肺病农民工承担责任，当他们回到村里，尘肺病又不纳入新农合的报销序列。因此，通过职业病诊断鉴定，拿到工伤赔偿是他们唯一的出路。

　　可职业病诊断证明这条路，对于农民工群体而言走得极为艰难。一位不愿具名的律师说，由于劳动者流动比较大，潜伏期比较长，证据很难搜集，在他手里5年做了20多起尘肺病维权案件，成功率不到5%，即便是个别成功案例，前前后后也跑了10多趟。

　　破壁垒：

　　放开尘肺病诊断机构限制是关键

　　“少数”的医生承担着责任、“多数”的患者更是拿不到职业病诊断证明。究其症结，在于我国长期存在的尘肺病“垄断”鉴定，众多专家建议，应更加放开尘肺病诊断机构限制，让尘肺病诊断掌握在“多数人”手中。

　　“中国近千万尘肺病农民之所以病无所医、弱无所助、生活无着，核心在于他们无法获得职业病诊断证明书。当下中国能够获得职业病诊断证明书占不到患者总数的10%。在不合理制度下，依然有些医生为尘肺病农民提供正常规范的诊断与鉴定，如果最后的守护者被追溯为犯罪，那么极度弱势的尘肺病农民还有生路吗?”王克勤感到痛心疾首。

　　王辰院士指出，专业性的诊疗过程中，面临一个政策性的壁垒，尘肺必须是要由专业性的诊断机构做出诊断，本来是希望严格把控住尘肺病诊断，因为一旦诊断尘肺病之后，就会涉及企业责任、社会救助等问题。

　　《职业病防治法》第四十四条规定：医疗卫生机构承担职业病诊断，应当经省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门批准。省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门应当向社会公布本行政区域内承担职业病诊断的医疗卫生机构的名单。

　　“虽然按照规定医疗机构可以向省级卫生行政部门申请相关资格，但实践中职业病诊断多被各地方专门设立的职业病防治所(一般是各地疾控中心)垄断。尘肺病作为职业病诊断往往需要漫长的时间，甚至常常是病人已死亡仍未得到诊断”。全国人大代表、无锡市人民医院副院长陈静瑜在一份“解决尘肺病诊断难的建议”中指出，由于职业病诊断需要用人单位提供职业病危害相关材料，一旦患者的职业病获得认证，就意味着单位需要承担赔偿义务。

　　因此，用人单位往往拒绝提供职业史证明，甚至干脆否认劳动关系。另外，很多尘肺病人都是在私营、个体单位打工，且很多都在不止一家单位打工后罹患尘肺病，甚至很多老板自己都得了尘肺病，在用工极不规范的现状下，对确认劳动关系的过度强调，导致职业病的诊断需要耗费漫长的时间。

　　尽管2011年修订的《职业病防治法》第四十七条第二款新增“没有证据否定职业病危害因素与病人临床表现之间的必然联系的，应当诊断为职业病”这一规定，但实践中由于担心“企业找麻烦”，往往得不到适用。

　　2016年1月20日，原国家卫计委、发改委、科技部、工信部、民政部、财政部、人社部、国资委、安监总局、全国总工会等十部委联合发布了《关于加强农民工尘肺病防治工作的意见》，提到把“尘肺病”与“职业性尘肺病”的概念进行剥离，但没有具体明确可以诊断“尘肺病”的医院。

　　“在诊断和治疗上，建议开放尘肺病诊断，现在医学界整体也趋向这个观点”，王辰院士指出，在尘肺病诊断上应更多本着医学而非职业病的观点。即将尘肺病的医学诊断提前，后续再查找“职业病危害接触史”以确定工伤责任主体，以免拖延这一群体的治疗。

　　陈静瑜建议，把“尘肺病”与“职业性尘肺病”的概念进行剥离，允许“尘肺病”作为一个普通的医学病名称进行诊断，允许任何一家医院进行诊断、治疗，就像“颈椎病”一样，没有必要先到单位开一个“长期久坐”的证明，再去进行“颈椎病”诊断。

　　目前贵州检察院正在进行第三次审查起诉，是撤诉、还是继续认为三个医生达到犯罪，起诉到法院?截止发稿日前尚还没有答案。而张海超背后的600万尘肺病患者，也时刻等待着最终的审判。