映象健康

3月6日下午，郑州市第一人民医院消化内科一病区在胃镜下切除一例巨大胃间质瘤,瘤体直直径3.5cm，而且病变基底部较深，病变位于胃壁固有肌层，部分病变根部达浆膜层,这是我院消化内科的内镜下高治疗水平的一个重要标志。

患者为一例老年女性，胃镜检查时发现胃巨大间质瘤，术前上腹部CT及超声胃镜检查显示瘤体直直径3.5cm，足足有比板栗还大，一直以来，内镜下切除病变大小局限在2cm以内，大于2cm的病变一般需外科手术治疗，并且对于基底部较深的病变，因为穿孔风险大，术后创面可能难以闭合，该病变位于胃体小弯侧，胃左动脉和胃右动脉汇合于此，血供更加丰富，动脉性出血风险很大，这些因素更进一步加剧了这例病人内镜下手术治疗的难度。术前消化内科与普外科经过反复的术前讨论，曾经考虑过直接外科手术、胃镜＋外科腹腔镜胃外辅助手术，以及单独胃镜下手术但请外科保驾等多种治疗方案，虽然单独胃镜下手术难度大，风险高，但无疑内镜下手术创伤最小，恢复最快，对病人更有利。经慎重考虑，并与家属充分沟通病情后，消化一病区方立峰主任做出了胆大的决定，直接内镜下治疗。

瘤体直径3.5cm 剥离前后对比           

手术由消化一病区方立峰主任、陈宏超主任、陈佩主任和腔镜中心李景山护士历时3个半小时完成。普外科的裴晓东主任也在手术室做好了备用准备，保证消化内镜出现意外时及时转外科手术。下午4点由方主任坐镇，陈宏超主任、李景山护士主镜开始手术，手术开始阶段顺利进行，陈宏超主任熟练地进行标记、粘膜下注射、切开、剥离等，之后瘤体根部越来越深，分离越来越困难，创面可以看到固有肌层的一缕缕肌丝，部分病变甚至直达浆膜层。虽然瘤体较大，血供丰富，熟练的剥离大部分过程中无明显出血发生，但随着剥离越来越深，难度越来越大，当剥离至病变深处滋养血管周围时，出现了出血，经过反复电凝扔无法彻底止血，方立峰主任在一旁细心指导，并准确地指出出血部位，应用止血钳电凝后顺利止血。

方立峰主任在一旁细心指导

病变大部分剥离后，为防止胃穿孔后瘤体脱落到腹膜腔，陈宏超医师在胃镜外附上一根圈套器进镜，圈套器进入胃内后，应用圈套器将瘤体圈套并向胃内牵拉，这样相当于从胃镜外伸进了一只手拉着瘤体，一方面保证瘤体不会脱落到胃外，一方面又将瘤体牵拉能更好地暴露病变，这是很有创意的方法。当剥离到根部时，病变一直无法完整剥离，又是方立峰主任在一旁耐心细致指导，准确指出病变有一小部分超出我们见到的病变范围，好像是向外伸出了一只脚，要将这只“脚”也剥离后才能完整切除病变。经过两个多小时细致耐心的剥离，瘤体终于完整被剥离出来，手术室爆发了热烈的掌声。剥离后的基底部创面像一个又大又深的坑，因为病变部分已经到达浆膜层，透过这个“大坑”的底部，胃外大网膜的脂肪都清晰可见。

术后如何封闭这个巨大的创面，又成了一个难题，方主任披挂上阵，亲自操刀，告诉大家不要着急，我们一点点从边缘慢慢闭合创面，因为创面确实太大，钛夹完全张开也无法横跨创面两边，方立峰主任将一枚尼龙圈套器用钛夹分别固定在创面两侧，收紧圈套器，创面也就缩成缝隙状，然后再应用钛夹认真细致地将创面闭合，这个创面实在太大，一共用了20多枚钛夹，20余枚钛夹整齐地排成一条直线，可以说是消化内科这些年以来应用钛夹最多的一个创面了。

陈佩主任取出巨大瘤子

封闭完创面，换成陈佩主任取瘤子了，这是又一个新的难题摆在她面前，病变实在太大，应用异物网篮收紧病变后，病变根本无法通过贲门，尝试了三种不同方法均无法把瘤体完整的拉出来，最后只好做出在胃内将病变一切为二，分两次取出的决定，瘤体又大又坚硬，不停地通电就是不见切开，甚至让大家怀疑切割设备出了故障，最后足用了十几分钟才将瘤体切开，但没有想到的时，一分为二的瘤体通过贲门及食管入口时仍有很大的阻力，但经过细致耐心操作，病变终于顺利取出，手术室再次响起了热烈的掌声，手术终于顺利结束。

这次内镜下切除的胃间质瘤体积大、病变深，无论是瘤体剥离、创面闭合、瘤体取出均是一个挑战。 （杨敏）