映象健康

近日，有媒体报道，32岁的陕西省西安市市民龙某1个月前被狗咬伤，虽及时注射了狂犬疫苗，但5针疫苗仅打到第4针时便因狂犬病发作不幸离世，事情引发舆论关注及各种猜测。相关专家表示，不能因为个案而否定现行狂犬病预防策略，一旦被犬只咬伤，仍应立即前往正规医疗机构接种疫苗。

“患者很重视狂犬病预防，没有追着打狗，而是及时到医院进行伤口处置，这一点做得非常正确。”一直关注此事的上海市疾病预防控制中心主管医师陶黎纳说。

陶黎纳表示，报道中，医院对患者伤口的判断是二级暴露。根据《狂犬病预防控制技术指南》，所谓二级暴露，是指被动物轻微致伤，没有出血。在病历中可以看到，医院的查体结果是：左踝可见多处齿痕。“齿痕就是没有出血，因此医院对患者伤口分级的判断不存在错误。”

按照《指南》，二级暴露需要做两件事：伤口处理和接种狂犬病疫苗，无须接种狂犬病被动免疫制剂（即免疫球蛋白或血清，简称狂免），只有三级暴露（即伤口出血）才需要注射狂免。但医院除了为患者做了伤口处置和接种狂犬病疫苗，还注射了狂免。

“这等于是双保险。”陶黎纳解释，人体在注射第一针狂犬病疫苗后7～14天内产生保护性抗体，在注射第2针加强免疫针后，抗体浓度可以急剧上升。由于人体大约需要14天才能产生保护性水平的抗体，这个时间不足以在第一时间阻止病毒侵入人体的神经组织，所以需要用外来的抗体来及时消灭伤口部位的病毒，而狂犬病免疫球蛋白就是其中之一。陶黎纳说，这一外来抗体可以帮助人体及时建立对狂犬病的免疫力。大量证据表明，同时接种疫苗和狂免，可提高预防的成功率。

“但患者仍然在咬伤后28天病发身亡，实在让人扼腕叹息。”陶黎纳说，“医学充满了意外，也许这个狂犬病案例就诠释了这一点”。

医疗自媒体联盟参与者之一的“白衣山猫”介绍，狂犬病暴露预防失败的案例国内外均有报道，并不罕见。失败原因主要有以下5个方面：人狂犬病免疫球蛋白的用法不对，仅仅做了肌肉注射，而没有做伤口周围的皮下浸润注射，或者没有做全部伤口的周围皮下浸润注射；疫苗或者免疫球蛋白质量不好；咬伤后进入伤口的病毒数量巨大；病毒直接被注入了神经；以目前的医学认知，还有无法解释的不明原因。

“白衣山猫”表示，龙某的受伤部位有外踝，而外踝有一根比较粗大的神经——腓肠神经，就在皮肤下面由于腓肠神经粗大、表浅，所以容易被咬到，“如果疯犬咬了龙某外踝，病毒数量较多，且注入了腓肠神经，就有可能造成狂犬病暴露预防失败。这可能是龙某发病的原因”。但他同时表示，这只是基于医学理论上的推断和分析，龙某到底为何会狂犬病暴露预防失败而发病死亡，还需当地卫生行政部门具体勘验。

陶黎纳建议，相关部门应对涉事的同批次狂免和疫苗进行检测，确定其是否合格；调查医院在伤口处置和狂免使用过程中，是否存在瑕疵；建议家属同意对死者进行狂犬病实验室检测，明确是否真的死于狂犬病；对咬人犬周围的地区进行排除，寻找是否有其他被同一犬只咬伤而未做处理者，如果有这样的人，尽快按三级伤口进行处置；及时对肇事区域的流浪犬只进行扑杀。

“公众没有必要因为这种罕见的个案，怀疑现行狂犬病预防策略的效果。”陶黎纳说。