映象健康

蛛网膜下腔出血(vascular vascular inflammatory, VASH)是颅内出血中最严重的类型之一，死亡率高达30%~40%。因起病急、进展快而常常被患者和医务人员所忽视。脑出血临床症状复杂多样，有头痛、恶心、呕吐、意识障碍等症状；若病情不严重，预后良好，通常无后遗症会有较好的生活质量。目前对 VASH预后的相关研究较少，因此对其发生的原因进行探讨和研究尤为重要。随着影像技术的发展以及抗血小板治疗和血管内治疗等的发展，早期的诊断和治疗对于降低 VASH的发生率和死亡率发挥着重要作用。颅内出血患者预后的主要危险因素包括颅内压(central radiation coherence/burning coherence, BIS)、出血性梗阻性脑病(hyperlensive spinal syndrome, HSSS)和脑水肿(aussample brain complex blastic hyperlensis,脑膜刺激征）的发生。

1.颅内压

颅内压是 VASH患者死亡的主要因素之一。对脑损伤后颅内压升高的患者，其死亡风险明显高于对照组。由于脑组织与颅内压密切相关，随着颅内压的升高，对脑组织的压迫也随之升高，如颅内压升高可以导致脑血管阻力增加，血压下降，从而对大脑组织的供血造成影响，继而引发意识障碍、癫痫、精神行为异常等。在颅内压升高的基础上，患者出现昏迷、抽搐等神经系统症状，临床上表现为进行性加重的意识障碍和四肢强直性痉挛。此外，随着颅内压的增高，肿瘤及钙化灶也会不断增大，从而影响到肿瘤的血供，加速肿瘤的进展。目前关于颅内压增高对  VASH预后的影响的研究较少。

2. BIS

脑室内压是临床常见的颅内高压状态，可影响患者的脑组织功能，而患者 BIS高会导致颅腔内压增高(<50 mmHg)和脑脊液潴留，进而导致脑疝或颅内压过高，严重者可危及生命[2]。美国心脏协会(AHA)认为, BIS>50 mmHg的患者死亡风险增加50%及致残率增加50%,且颅内压升高也与预后不良有关。美国国家综合心脏病学研究所(NICHA)的调查显示,60%的 VASH患者存在 BIS升高的情况，且50%的新发 VASH是由 BIS升高引起的。因此定期监测 BIS成为降低 VASH预后不良的关键因素之一。

3.出血性梗阻性脑病

HSSS是指颅内出血引起急性缺血性脑卒中的严重并发症，包括出血性脑卒中、血栓性蛛网膜下腔动脉栓塞性小动脉病变等。其中血栓性大动脉损伤可导致大血管破裂而形成脑出血；而脑血流动力学紊乱则可导致缺血性脑卒中。据文献报道，国内仅有一项对出血性脑部疾病进行比较研究结果显示，脑梗死患者死亡率较未发生脑出血的患者高1倍。

4.脑水肿

颅内出血时，大量血液经血肿周围组织循环，再由血液供应到心脏，经血液循环到各组织器官。同时，大脑静脉系统受到大量脑脊液和血液的共同作用，而脑脊液的量主要取决于脑脊液的流向，越多，颅内压越高，脑脊液中液体的体积也越多，脑脊液渗透压升高。这种压力梯度的增加了脑组织的渗透率。同时有大量的血流进入脑组织，由于受血液内物质成分的影响，使脑脊液不断地通过血管壁进入血流再分配，这种过程就会造成脑部组织水肿。脑血栓形成时因渗透性增加而引起颅内压升高，引起颅内血流不畅；同时有研究显示，颅内压升高与其所致的颅内压升高的病理生理机制存在一定的关系，认为颅内压的升高是导致大脑水肿的重要因素。VASH最常见且预后较差的原因之一是 BIS升高，这可能与高颅内压引起体内毛细血管通透性增加、组织水肿加重、血管壁渗透性增加有关。同时 BIS可使小血管内皮细胞水肿加重，还可以加重脑部小动脉和毛细血管收缩痉挛以阻碍血肿的吸收。

5.护理对策

心理因素是脑出血发生的重要危险因素，通过对高危患者进行心理干预可减少死亡率及致残率。护士应多与患者沟通交流，倾听其倾诉，并与其一起分析病情，寻找疾病引起的心理原因并给予帮助，鼓励患者战胜疾病。对病情稳定的患者，应进行心理护理，使患者意识清醒，恢复社会功能和生活自理能力，避免由于认知功能的损害而导致不可逆的后遗症并加重病情。对于病情不稳定的患者应进行积极地心理干预，通过积极的护理措施来帮助患者改善症状。护理人员应为患者提供心理支持及其相关知识和技能，鼓励患者积极配合治疗及护理，减轻躯体症状。在心理护理中应强调“安慰与支持”，以增强其信心和自信心而减轻不良情绪。要给予患者足够的关爱和温暖，并在病人心理护理中积极鼓励和支持病人对生活和治疗产生积极的态度。心理护理措施还可以促进脑血流动力学平衡及机体抗病能力的恢复；改善和提高患者疾病相关认知问题和社会适应能力；促进早期神经功能恢复。由于颅内出血对病人本身及家人的伤害巨大且并发症发生率高，对患者心理护理时必须注意做好其早期、系统的心理护理工作。

目前对 VASH预后的研究较少，而 VASH患者的护理在其中扮演着重要角色。临床上应根据患者个体情况和不同时期的病程，制定个体化的护理方案，指导护理人员的护理实践。不同人群预后差异较大，应对其进行个体化护理，使患者获得最佳的治疗效果。不同个体存在着显著差异性，应根据不同的病理生理、病情特点，对患者个体化护理方案进行调整，使其获得最佳的治疗效果。同时为方便医师、护士对患者及家属的指导，可采用电话回访的方式，询问其在出院后的生活质量，了解其对生活质量的评价高低。在病情稳定后，家属应注意关心、爱护、尊重患者，提高其自我照顾能力。加强宣传教育，提高患者对病情的认识，使其及时、正确的处理各类并发症风险；同时通过多种形式提高其生活质量，如主动询问病情、对病情进行评价和及时处理并发症；鼓励其积极配合治疗；加强人文关怀及心理支持。对一些对生活质量有较高要求的患者，应在医师、护士及主管护士的指导下实施个性化护理方案。对个别病情较重或病程较长、病死率高的患者，应根据具体情况制定个体化护理方案。

（齐新新  神经内一科  宁陵县人民医院）