映象健康

什么是脑梗死？脑卒中是一组起病急、进展快、致残率高、死亡率高和复发率高的疾病。脑梗死通常在缺血性卒中后1周内发生，并且在某些情况下通常可以自行恢复，但少数患者在某些情况下需要立即接受介入治疗或卒中中心治疗。近年来，卒中患病率呈现逐年上升趋势，为中国居民健康带来了严重威胁。在我国人民群众中有20%~30%处于严重缺血性卒中的危险人群中。

一、什么是急性脑梗死？

脑梗死的常见病因包括高血压、高血脂、糖尿病、动脉硬化、血栓形成和吸烟、酗酒等。急性脑梗死早期，可以没有任何症状和体征且患者通常无法意识到自己处于缺血状态（可能是由于压力太大、严重焦虑或恐惧);但是当卒中发作后5~6小时内，如果没有对患者进行有效的院前救治(CT检查结果提示存在脑实质损害）或静脉溶栓治疗（可以使用溶栓药物、血管内超声、影像学检查和相关评估）是有效救治 脑梗死的方法之一。

1、脑血栓形成是脑梗死最初常见的临床类型

临床上，根据临床表现、实验室检查和影像学检查可将脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中两大类。前者包括颈动脉狭窄、颈部动脉闭塞性卒中。后者包括卒中合并动脉瘤破裂出血导致的卒中及脑血管畸形所致的卒中。脑卒中合并动脉瘤引起的卒中约占所有卒中患者的1%~5%,后者约占所有卒中患者的1%~5%。卒中合并动脉粥样硬化性动脉瘤破裂出血导致的卒中，在急性发作性卒中中占15%~20%,在缺血性卒中中占10%以上。

2、颅内出血性卒中

主要是由于大脑中动脉或小动脉内血栓形成导致血管内压力增高，导致动脉内膜损伤并影响其血液动力学特征所致，可表现为急性或慢性剧烈头痛或头晕，常伴有恶心、呕吐等症状。CT显示：小动脉内血栓可能是由于外周动脉堵塞、外周血窦破裂引起。CT表现为脑内小动脉血栓形成，由于内皮功能受损会导致血流动力学障碍从而引起临床症状。由于脑梗死后血管严重受损，导致神经功能缺损是继发于脑缺血发作性卒中死亡的第二大原因。

3、基底动脉供血不足性卒中

基底动脉是一条长约5~10 m的分支血管，可供多支动脉供应。这条血管可分为: SBP （左下肢静脉）、 GABAb (右下肢静脉，即上肢的基底动脉）、 TCD (中间大脑回，包括基底神经干和基底前额神经节）和 CTA (上脑皮质，包括大脑后脑勺部、小脑板、丘脑后叶区、小下丘脑区域等的病变）。根据 SBP的不同危险程度分别为轻度（缺血性疾病而无症状或部分头晕);中度：轻度偏瘫；重度：中度视觉障碍。SBP患者多数无症状与卒中相关。CTA和 CT是常规评估基底动脉闭塞性卒中的最常用方法之一。

二、急性脑梗死的特点

A.症状：在发病后1-2小时出现，在急性期中表现为突然的或短暂的头痛和/或头晕，以及短暂的意识障碍。在大多数情况下，症状包括头晕、头痛和/或头晕，但在大多数情况下这些症状可在数分钟内自行消失不见。B.体征：发病后1-2天出现症状，并迅速进展为一系列类似症状，包括意识障碍、吞咽困难、精神症状等，有些病人可能有癫痫发作，少数患者可出现神经功能障碍，表现为癫痫持续状态、言语不清或言语障碍；C.脑梗死发生后24小时内即可死亡或致残；但有的人发病后24小时内死亡或致残率高；D.严重程度：在数小时或数天内因出血、感染、炎症反应或脑水肿导致血管闭塞在全身多器官受损（如心、肺、肝、肾、脑脊液等);E.可导致严重的残疾和严重的致残。

1、发病突然

脑梗死发生时，由于缺血部位的变化，可迅速出现不同程度的意识障碍，此时患者意识丧失，但不丧失知觉，并无意识障碍，症状持续时间短，一般在2小时左右，因此可被称为“急性脑梗死”。临床上有很多急性脑梗死病人表现为不典型临床表现。由于各种原因导致的脑供血不足导致的梗死常有先兆性质，尤其是在急性期发作的患者，如意识障碍或昏迷时应引起高度重视。特别是伴有多种疾病的高血压的病人如果未及时治疗，可迅速发展成继发性脑梗死。

2、诊断和治疗困难

溶栓治疗的适应症多，特别在急性脑梗死发病后4-6小时内治疗。溶栓治疗一般适用于病情危重的患者，也适用于病情较轻的患者或部分失能患者。但溶栓治疗是最困难的。因为只有在最短的时间内使缺血的脑血管充分灌注坏死病灶才能取得满意疗效。因此，最快的时间救治尤为重要，在一定程度上降低了死亡率。

3、早期病死率高

早期病死率高是脑梗死发生后死亡的主要原因。在脑梗死病人中，早期病死率高达40%-60%不等，急性期主要是急性脑梗死后24小时内死亡，其原因包括以下几点：A.脑血管病变累及颅内其它部位血管：如大脑中动脉闭塞或完全闭塞；B.颅腔内出血所致：如脑出血等。

三、如何预防发作和康复

脑梗死患者必须在发病后4-6小时内接受溶栓治疗。通常, 脑梗死急性发作时，医生会对其进行全面评估，以指导患者尽快实施溶栓治疗。溶栓治疗时间窗应为4-6小时。溶栓治疗的有效性取决于溶栓药物中有效成分（如血管活性药物）和溶栓治疗后血管条件（如灌注）两方面的因素。目前已有一系列指南推荐使用经静脉或动脉导管注入血管活性药物，以预防急性脑梗死及再灌注损伤。溶栓治疗后的长期管理同样十分重要，这包括定期随访和定期检查血流动力学、症状和体征、危险因素管理、抗凝和血管再灌注等。

1、静脉血栓形成的管理

溶栓性静脉血栓形成(脑梗死)患者必须定期随访，了解患者的血栓形成情况，包括血栓大小、血栓与大暗点的关系，并指导患者进行静脉抗凝。定期检测凝血功能是评估患者是否已形成静脉血栓形成最重要的指标，尤其是在急性脑梗死患者。如果患者仅存在 脑梗死早期阶段或出现非凝血性低血红蛋白血症应立即调整抗凝药物或进行抗凝治疗。急性卒中与高血红蛋白血症之间的关系：低血红蛋白血症与 脑梗死早期阶段及晚期阶段进展相关。抗凝治疗的最大获益与持续良好的血管活性药物的使用有关，而抗凝治疗的最大风险与持续高凝状态有关。

2、血管再灌注

血管再灌注是目前 脑梗死患者康复的重要组成部分，也是康复治疗（如主动训练）的重要组成部分。对脑梗死患者，应尽早采用静脉直接经皮经动脉导管向脑血流灌注。当出现脑血流灌注减少，应在合适的时间或静脉导管中进行血管再灌注。血管再灌注有助于维持有效的缺血脑组织灌注，降低梗死后再灌注并发症发生率，如脑缺血再灌注不全等。需要注意的是，在溶栓之后再灌注仍需要关注血流动力学变化以及抗凝药物选择。

3、预防卒中相关综合征

脑卒中导致的脑水肿和颅内压升高也是缺血性卒中的常见并发症，患者必须注意定期监测血压、血糖、血脂、血沉和尿路感染，这些因素均可能导致缺血性卒中。因此，需要对脑血管病变的危险因素进行评估，以便对其进行干预。应进行风险评估并制定治疗方案。一旦发生卒中相关综合征，患者应立即接受治疗。

4、生活方式

健康的生活方式包括良好的饮食、运动、心理和社会支持、心理健康教育等。这些行为与急性脑梗死治疗的获益有关，包括降低胆固醇、体重增加及其与卒中风险的相关性，以及增加运动方式的选择，如步行、骑车与游泳。对于某些疾病和情况，在发病后3-6个月内，还需进行医疗管理或接受药物治疗。在 脑梗死患者中，控制血压、血脂和血糖至关重要。患者必须接受定期随访。大多数 脑梗死患者需长期服用抗血小板药物，因此，长期管理有助于减少卒中风险及/或减少急性脑梗塞发病。（孙晓华 神经内一科 宁陵县人民医院）