映象健康

消化道神经内分泌肿瘤是什么？

神经内分泌肿瘤是主要发生于胃肠胰及呼吸道的罕见疾病，一般认为起源于肽能神经元和神经内分泌细胞，是一组具有显著异质性的肿瘤，在消化道中其发生率最高，约占所有神经内分泌肿瘤的65%-75%，其次是呼吸系统的肺脏中，多见于50-60岁人群，通常生长缓慢且具有恶性潜能，起病时无特异性临床表现，且侵袭性强，分化良好，预后良好，发现时多数已处于疾病晚期且伴有淋巴结或远处器官转移。

消化道神经内分泌肿瘤的年发病率为1/10万，占恶性消化道肿瘤的0.4%-1.8%。近10年消化道神经内分泌肿瘤发病率增长超过 6倍，胃和直肠的发病率增加更为显著，这与胃肠镜的普及和人们的健康意识提升有关。且相比其他肿瘤，消化道神经内分泌肿瘤的增加更为迅速，这可能与诊断技术的改善、疾病意识的增强、肿瘤筛查更加频繁以及环境因素有关。另外，也有研究报道，早期诊治可将消化道神经内分泌肿瘤的5年生存率提高20%。由于消化道神经内分泌肿瘤分布广泛，其临床表现多样，起病具有隐匿性，在肿瘤发生转移前临床表现多不明显，易误诊、漏诊。

病理分级

采用2010年WHO对消化道神经内分泌肿瘤命名及分类标准对肿瘤进行病理分级,根据Ki67指数、有丝分裂计数和腺癌的标准将消化道神经内分泌肿瘤分为:①神经内分泌瘤，包括G1级(核分裂象<2/10 HPF和/或 Ki67<3%)和 G2级(核分裂象≥2/10 HPF且≤20/10 HPF和/或 Ki67≥3%且≤20%);②神经内分泌癌，为G3级(核分裂象>20/10 HPF和/或 Ki6 7 >20%)；③混合腺神经内分泌癌。

病理诊断

1）巨检

肿瘤大小直径 1cm-8cm，一般呈结节状，多位于粘膜下表面粘膜常完整，经福尔马林固定后多呈淡黄色。

2）光镜

神经内分泌瘤：多为小而一致的肿瘤细胞，核较规则，个别情况下胞浆透亮。排列多呈彩带状、小梁状、微腺体、岛屿状等排列方式，血管丰富。

神经内分泌癌：多由小细胞或大细胞组成，有时具有类似神经内分泌瘤的器官样结构，有显著核异型性。

混合性腺神经内分泌癌：见腺上皮和神经内分泌细胞两种成分的恶性肿瘤，两种成分的任何一种至少占30%。

临床表现

临床上根据肿瘤细胞是否分泌激素可分为功能性和非功能性两大类。功能性的消化道神经内分泌肿瘤分泌过多的肽类激素和生物活性胺，如血管活性肠肽、5-羟色胺，可引起类癌综合征，主要表现为水样腹泻、颜面潮红、支气管痉挛、心瓣膜病症状。短期内大量生物活性胺类物质释放入血引起严重的低血压、恶性心律失常、喘鸣和谵妄状态称为类癌危象。

功能性的消化道神经内分泌肿瘤临床表现多样，但有一定的特异性。如胃泌素瘤分泌过量的胃泌素表现为卓-艾综合征，导致多发性胃溃疡和十二指肠溃疡；血管活性肠肽瘤主要分泌血管活性肠肽，其典型表现为弗-莫综合征；胰岛素瘤则表现为顽固性低血糖。临床上非功能性的患者缺乏特异性症状，主要表现为腹痛、便血、消瘦等，且诊断时75％的患者已发生肝转移。

影像学检查

常规影像学检查方法如腹部B超和CT，不能对病灶进行准确的定位，尤其是直径小于2 cm的病灶，而超声内镜探头可进入体腔对胰腺进行近距离探查对胰腺占位性病变的评估具有较高的准确性，特别是对直径< 2 cm的病灶非常敏感，甚至可发现直径< 5 mm的微小病灶。因此，超声内镜可以用可以对消化道神经内分泌肿瘤进行准确的术前定位。但对直径较小的病灶, 超声内镜的灵敏度及精确度会较低。

相关研究发现，消化道神经内分泌肿瘤直径为> 4 cm、3-4 cm、2 -3 cm、1-2 cm和< 1 cm时，超声内镜的灵敏度分别为93. 2%、91. 6%、86. 9%、75. 9%和40%。此外，超声内镜受操作者的技术水平对检查结果影响较大。

消化道神经内分泌肿瘤在普通内镜下通常表现为球形或半球形隆起病变，色黄或色白、表面光滑偶有糜烂、质地较硬；超声内镜下表现多为起源于黏膜下层、边界清楚的低回声病变。

生化标志物

大多数消化道神经内分泌肿瘤可以分泌多种分泌物进入血液循环，如突触素、嗜铬粒素A(CgA)、神经元特异性烯醇化酶等。目前，检测分泌物对神经内分泌肿瘤的辅助诊断有一定价值，其中血清CgA可释放进入血液循环，已成为诊断神经内分泌肿瘤最有价值的标志物。功能性和非功能性消化道神经内分泌肿瘤患者血清CgA水平均升高。相关研究表明，CgA 诊断消化道 NEN 的敏感性为87. 08%，特异性为 77. 78%，与病理诊断结果的一致性较好，提示 CgA 可以用于辅助诊断消化道 NEN，但是由于其仅反映整体，并未能精确定位肿瘤部位，因此还需要其他技术协助定位肿瘤位置。此外，CgA水平与是否发生肝转移相关，是影响患者预后一个重要的因素。监测患者血清CgA水平，可及时发现肿瘤进展或复发，血清 CgA不断升高预示肿瘤的进展，生存期较短。CgA还能反映治疗效果，注射生长抑素前后其水平下降达到 30％可认为治疗有效，而下降达到50％可认为同时使用生长抑素和依维莫司治疗有效。

大量临床研究证实，血清 CgA的临界值为 100 ng / mL，检测值超过临界值定义为阳性。超声内镜检测结果为阳性，且血清 CgA > 100 ng / mL定义为超声内镜联合CgA 检测结果阳性。但由于神经内分泌肿瘤是一类生长缓慢的异质性肿瘤，过去由于分类和分级混乱，导致在诊断和治疗方面的进展比较缓慢。因此，诊断需结合临床表现、实验室检查和影像学检查等多种方法。随着内镜技术以及肿瘤标志物的研究，消化道神经内分泌肿瘤的早期诊断率将大大提高，内镜下治疗消化道神经内分泌肿瘤也成为研究热点。（宁陵县人民医院 刘锦）