映象健康

肺癌患者刘先生接受了PD-1抗体治疗，不想半个月后，他长了一身红斑，按照治疗指南，这个时候应该马上停止治疗，先把皮肤治好。主管医生杨勇豪却告诉他，“别急，再等等！”这是怎么一回事儿呢？

刘先生的曲折抗癌故事

2018年3月，刘先生受凉后出现高热、咳嗽咳痰症状，CT检查发现左肺部有一个“鸡蛋”大小的肿块，穿刺行病理检查证实：肺鳞癌。

刘先生65岁，正享受儿女有成，子孙绕膝，一家人其乐融融的好时光，面对突如其来的打击，全家都慌了神。

所幸，刘先生的肿瘤处于早期，他接受了肺癌根治手术，术后病理提示是Ⅲ期肺鳞癌。为预防复发，刘先生进行了为期五个月的放疗和化疗。  

虽然治疗过程中经历了恶心呕吐、脱发、乏力等种种不适，但他一直咬牙坚持，却不想肿瘤比想象的更加顽固。2019年1月，刘先生咳嗽加重，CT提示肿瘤局部复发。短时间内肿瘤再次复发，意味着肿瘤对放化疗的抗拒，后续治疗不容乐观。

抱着一丝希望，他们来到河南省肿瘤医院免疫治疗科，寻找新的疗法。免疫治疗科的专家团队对刘先生的病情充分评估后，建议他尝试PD-1抗体免疫治疗。刘先生分别于2019年1月23日和2月13日接受了2次PD-1抗体治疗。

刚开始的半个月，刘先生没有任何治疗相关的不适。半个多月后，刘先生双手及全身皮肤开始出现皮疹，口腔粘膜也出现了明显的糜烂，并逐步加重。

免疫治疗科专家团队判断这是由PD-1抗体引起的皮肤不良反应，程度已达到了Ⅲ级。依据治疗指南，刘先生应停止PD-1抗体的应用，且需要系统应用糖皮质激素控制不良反应。

彼时的刘先生非常沮丧，眼看最后的希望就要破灭了。这个时候，主管医生带了一个好消息，CT检查发现刘先生的肿瘤开始缩小了！

让子弹多飞儿一会儿

在免疫治疗科的例行疑难病例讨论会上，通过分析刘先生的情况，大家有了这样一个设想：按治疗指南需要给予糖皮质激素系统治疗，抑制皮肤的免疫反应，但这样毫无疑问也会将已活化的抗肿瘤免疫力给打压下去。如果患者应用PD-1抗体后出现不良反应，那么有意延长不良反应的时间，让子弹多飞一会儿，免疫活化时间更长一些，是不是能取得更好的抗肿瘤治疗效果呢？

再三研判下，大家一致认为应在密切观察病情的情况下，推迟应用糖皮质激素，并密切关注避免出现脏器功能损害或威胁生命的严重后果。在与病人及家属充分沟通后，刘先生选择推迟应用糖皮质激素。

坚持半个多月后，刘先生的皮疹继续加重，由点状融合成片，局部也出现破溃。延迟全身应用激素治疗，让他的生活质量难免受到一些影响。但这些付出证实是值得的，再次复查CT时，他的肿瘤已接近于完全消失（见下图）。

左肺门局部肿块明显缩小，近于消失

可是，刘先生的皮疹还在加重，综合考虑后，给予刘先生静脉应用甲强龙80mg/天治疗，逐步减量。皮疹很快得到了控制，刘先生也高高兴兴地出院了。

就在上个月，刘先生进行了全面复查，CT显示肿瘤处于几乎完全消失的状态，皮疹也已完全消退，刘先生又恢复了正常的生活。

专家说

免疫治疗科高全立主任点评：PD-1抗体作为治疗肿瘤的常用药物，给晚期癌症患者带来生存治愈的希望。相比传统治疗方式，PD-1抗体治疗的副作用小了很多，但仍有多半患者治疗后，出现各种各样的不良反应，其中最常见的是皮肤的不良反应。

该病人应用PD-1抗体治疗2周期后出现Ⅲ级皮疹不良反应，但他的肿瘤此时开始缩小，说明机体的抗肿瘤免疫力已被激活。按照治疗指南，PD-1抗体治疗后出现Ⅲ级皮肤不良反应需要系统应用糖皮质激素。
但是从免疫学理论上分析，“当不良反应发生时，也正是免疫系统清除肿瘤细胞之时”。此时应用糖皮质激素，不可避免地会抑制机体抗肿瘤免疫能力。因此，在控制免疫不良反应和保护机体抗肿瘤免疫力之间如何取舍，需要主管医生有高超的平衡把控能力。在与病人进行充分沟通后，该病人选择推迟一段时间应用激素，这使得机体的抗肿瘤免疫力得以最大程度的发挥，也是该患者取得较好疗效的关键。

PD-1抗体在中国的推广应用只有2年多时间，大家对其副作用认识不明，对糖皮质激素的应用缺乏经验，造成了一些不良后果。

目前，虽然对PD-1抗体的副作用有了需要应用激素系统治疗的理念，但却容易走向另一个极端，认为只要PD-1治疗出现了不良反应就用超大剂量的糖皮质激素，其实这样也是非常不合理的。

激素的应用应在指南的指导下个体化应用，出现严重的免疫不良反应时，要及时足量应用。但在不良反应可控的情况下，要尽量推迟或减少激素用量，这样才能最大程度地发挥抗肿瘤免疫治疗作用。（庞红卫 常榕 杨勇豪）