映象健康

　　映象网讯(记者 白鸽 通讯员 庞红卫 王晓凡 霍明科)正常人每分钟心跳六七十次，但南阳的李大爷最低心率为30次/分且被诊断为胃癌，要切除全胃，这样的心脏功能他能抗得过大手术吗?

　　日前，在河南省肿瘤医院加速康复(ERAS)理念管理下，李大爷顺利进行了全胃及部分肝脏切除手术，并且当晚喝水、第二天进食，第五天康复，他不禁感叹：“我是ERAS的受益者!”

　　麻烦!心脏有问题又罹患胃癌

　　一个月前，平时身体倍棒的李大爷突发腹胀腹痛，自行口服“吗丁啉”后没有效果，到当地医院检查发现：胃体巨大溃疡，大小约3.5厘米，不能排除胃癌。

　　子女们带着李大爷来到了河南省肿瘤医院普外科，副主任医师任莹坤团队接诊，认为李大爷有手术指征，拟进行手术探查。可他入院时做的心电图检查结果却出了问题。

　　最快心率80次/分，最慢心率30次/分，平均心率44次/分，是正常人的一半……一般来说，年龄越小，心率越快，老年人心跳比年轻人慢。

　　“但70岁的李大爷的这个心率，是不正常的，轻则引发心悸、胸闷、气短、乏力，严重的可能导致短暂性头晕头疼、晕厥。”麻醉与围术期医学科主任卢锡华表示。这对于手术、麻醉及围术期管理、护理都是很大的挑战，任何一个环节出现纰漏，都可能出现严重后果。

　　转机!ERAS-MDT量身定制治疗方案

　　“这不仅需要多学科协作，更需要将加速康复外科(ERAS)理念，优化措施，减少手术应激反应和并发症的发生，加速患者康复。”河南省肿瘤医院加速康复外科青年专家组成员、副主任医师任莹坤将李大爷的病例，带到了ERAS-多学科会诊(MDT)专家组讨论会上。

　　专家组由外科医师、麻醉医师、护师、营养师、药师等共同参与，经过讨论，为李大爷量身定制了周全的治疗方案。

　　其中，对于窦性心律过缓的情况：

　　① 建议放置临时性的心脏起搏器，在术中、术后心率过慢时辅助心脏起跳，解决麻醉诱导中出现心跳骤停的危险;

　　② 建议尽可能降低手术对心脏的影响，避免因操作导致心律失常、诱发室性早搏、室颤的发生。

　　术中发现，肿物位于贲门小弯侧，直径约5*6厘米，侵透了浆膜层，并“连累”到了部分肝脏，侵犯肝脏大小约3*3厘米，最终，任莹坤团队为其完成了根治性全胃切除和部分肝脏的切除手术。

　　闯关!做到这些康复“提速”更安全

　　全胃切除后，李大爷竟然能当晚喝水，第二天进食流质及半流质饮食，排气排便正常，术后4~5天已基本恢复至术前状态，全程基本无疼痛感觉。

　　任莹坤表示，李大爷能这么快康复，全靠加速康复外科(ERAS)理念助力!

　　加速康复外科(ERAS)是采用有循证医学证据的围术期处理的一系列优化措施，其核心是在术前、术中及术后应用各种有效方法减少患者的手术应激反应和并发症的发生，从而极大减少患者疼痛、加速患者康复。

　　心理疏导关

　　对肿瘤的惧怕、对手术结果的不可知，加重了李大爷的紧张情绪。在护士长黄瑞英的带领下，护理团队精心为他进行心理疏导，并辅导家属进行营养支持治疗和术前准备。

　　术前准备关

　　与以往不同，不需要患者禁食禁水、忍饥挨饿，在术前两小时之前，都可以少量饮用葡萄糖水。不仅能减轻患者饥饿感，还能避免长期挨饿后血糖反弹性增高。

　　精准手术关

　　随着微创理念的深入人心，大众普遍认为手术切口最小、甚至没有切口才能快速康复，才是ERAS。

　　对此，任莹坤认为，加速康复并不单在于小切口，而要选择最适合患者的手术方案和术式，减少围术期应激反应。

　　术中发现胃体巨大溃疡，已经侵犯到肝脏，临时决定改变手术方案，除切除全胃外，还切除了部分肝脏。整个手术过程仅持续两个小时，术中未出现心律失常、诱发室性早搏等情况，出血量不足100毫升。

　　术后病理报告显示，贲门、幽门、大弯侧淋巴结无转移，切缘干净!

　　麻醉镇痛关

　　由于李大爷存在显著窦性心动过缓，卢锡华主任在全面评估患者窦房结功能及心功能后，指导主麻医师为患者制定了最佳麻醉方案。从麻醉诱导到术中管理，麻醉医师使用脑电监测仪、肌松监测仪等仪器，对患者的麻醉深度、肌松深度、体温等进行监测，做到精准化麻醉。患者术中循环波动较小，心率维持在40-50次/分。

　　术后，麻醉医师为患者采取了多模式镇痛(MMA)方案：超声引导下双侧腹横筋膜神经阻滞+双侧腹直肌鞘神经阻滞，同时给予患者静脉自控镇痛。术后评估，患者无明显疼痛，无恶心呕吐等不良反应，术后当晚能进水。

　　精准化麻醉和多模式镇痛的方案，有效减少患者术中术后不良反应的发生，有利于胃肠道功能的快速恢复。全胃切除后第二天，李大爷就能下地活动，有助于尽快排气。

　　营养干预关

　　传统观念认为患者术后一定需要肠道通气才能饮水饮食。临床营养科主治医师李静介绍，加速康复外科的患者，术后当天或者第二天就可以口服一些流质饮食，使患者的消化道黏膜得到及早的滋养，有助于消化道功能的恢复，并能缓解患者的紧张焦虑情绪。

　　通过以上措施，虽然接受了全胃及部分肝脏切除，但是因为避免了基本所有对心脏有刺激的因素，李大爷全程心脏并未出现问题，放置的临时起搏器也并未启用。

　　专家简介

卢锡华

　　河南省肿瘤医院麻醉与围术期医学科主任主任医师，硕士生导师，中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会常委，中国医师协会麻醉医师分会委员，中华医学会麻醉学分会肿瘤麻醉学组委员，《中华麻醉学杂志》编委及审稿专家，《临床麻醉学杂志》通讯编委及审稿专家，河南省抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专委会主任委员，省医学会麻醉学会副主任委员，省医师协会麻醉分会副会长兼麻醉质控学组副组长，省卫计委麻醉质控中心副主任委员，省医学会疼痛学会副主任委员，省药事委员会常务理事，省医院协会麻醉与围术期管理分会副主任委员。曾先后赴德国和美国交流学习，有扎实的麻醉专业技能和丰富的临床经验。

　　主要研究肿瘤麻醉，老年及复杂危重患者的临床麻醉，对心肺复苏和脏器保护有很深的造诣。发表SCI及中华核心期刊文章近六十篇，获卫计委医学科技成果奖五项。主持国家癌症中心攀登基金项目、省部共建项目、省科技厅、省教育厅、省卫计委科研项目等八项，参与《麻醉学高级教程》的编写，参与全国性多中心的临床试验多项，获《中华麻醉学杂志》“十佳审稿人”荣誉称号。

任莹坤

　　河南省肿瘤医院普外科副主任医师，医学硕士 ，院加速康复外科青年专家组成员，河南省抗癌协会肿瘤营养学专业青年委员会副主任委员，省抗癌协会腹膜后肿瘤专业委员会常委，省抗癌协会加速康复外科专业委员会委员，省抗癌协会胃癌专业委员会青年委员。

　　擅长贲门癌、胃癌结直肠癌、盆腔复杂性肿瘤、腹膜后多脏器侵犯肿瘤的外科治疗。专注于胃肠道加速康复外科理念的临床应用、预见式管理、微创外科技术、围术期超前镇痛理念及术中损伤控制外科理念，发表SCI论文2篇，中华级及中文核心期刊论文10篇。

李静

　　河南省肿瘤医院营养科主治医师，医学硕士，院加速康复外科青年专家组成员，中国营养学会会员，河南省营养学会会员，河南省医学会肠外肠内营养学会青年委员，河南省医院协会医院营养与食品安全管理分会委员。发表SCI一篇，核心期刊两篇。擅长胃肠外科术后、放疗、化疗病人的营养指导及一些常见慢性病的饮食治疗。