近年来,公立医院医保支付方式不断改革:全国30个城市试点DRGs(按病种付费),71个城市试点DIP(基于大数据的疾病分组)。
近日,在复旦大学卫生经济学研究生论坛上,复旦大学医院管理所所长高解春以“医保支付改革背景下医院的高质量发展”为题,讲解医保支付改革并提出新观点:DIP在大数据背景下将是大势所趋,医保支付改革促进了技术推陈出新,应引导适宜技术下沉社区,无论哪级医疗机构都应以质量优先带动学科发展。
我国医保已破世界难题
社会医保概念晦涩难懂,高解春开门见山比喻,“每一个有收益者出一分钱,给不知什么人、不知何时,无可奈何因病需要就医时用”。我国医保制度历经几个演变阶段:劳保和农村合作医疗、劳保“瓦解”建立城市医保制度,以及2009年至今的新医改背景下的医保制度。
专家详解,劳保和农村合作医疗实现“广覆盖、低水平、但高差异”;城市医保制度建立后,实现雇主和个人出资的社会统筹,“但一个问题很突出,八亿农民因为没有用工单位而没有医保,导致低覆盖、中水平、效率较低。”2009年“新医改元年”至今,国民医保覆盖率从29%提升至98%,可以说解决了世界级难题,初步实现“人人都享有医疗保障”。
高解春说:“横向对比美国医保改革,方知我国实现目标有多不容易。”上世纪90年代,25%的美国人没有医疗保险,直至2010年,这一数字不降反升至30%。在专家看来,中国医改之所以走出迷局取得突破,主要是改变筹资模式,以政府出资和个人出资结合的新农合,达到广覆盖的目标,另外,就是实现了基本卫生和“医疗包”(按病种付费)界定。
“按病种支付”成为热点
“医疗包”所涉及的医保支付方式改革,该怎样理解?高解春以“下菜馆”来打比方:后付制就是“我请客、顾客点餐”;总额预付制就像自助餐;按病种付费则是“多种价格的套餐”。而今,试行的DRGs和DIP均属于套餐式“按病种付费”。
世界上没有完美的医保支付方式,每种方式都各有利弊。专家讲解:后付制会诱导需方消费,为支付方带来压力;总额预付制会导致质量问题,个人满意度受影响,医院也可能挑选病人;而按病种付费,必须考虑到患者的公平性、供方的引导。
新医改下的医保制度,按病种付费在我国成为新探索。事实上,DRGs这一医保支付方式,起源于上世纪70年代的美国,迄今在全球多个国家推广。高解春言简意赅解释:DRGs即根据患者年龄、疾病严重程度、诊断治疗方式、资源消耗等要素,将患者分入相关诊断组,定价后由医保向医疗机构支付“打包”费用。
对医疗机构提出更高要求
在专家看来,按病种付费这种更精准、更个性的付费方式,本身就对医疗机构提出较高要求。信息系统发达、病史真实、医院实现同质化发展,同时配以完善的监管手段和能力……只有具备上述基础,DRGs才能真正落地。
基于大数据的疾病分组DIP,可以看作是DRGs“高阶版”。2020年,我国尝试在多个城市试点DIP,这对医疗系统信息化提出更高要求。专家厘清:多年实践可见,DRGs鼓励临床技术创新,但会导致“编码高套”,“普通的感冒可能就都成了‘心肌炎待查’,以此套入疾病诊断组,令医疗费用上涨。”高解春举例,“DRGs本身定价有一定滞后性,当多方好不容易达成一致,又要重新定价了。”此时,DIP便可利用信息化监管,及时纠正上述问题,也更易于全覆盖和迅速推广,帮助医疗费用尽可能控制在优质区间,促进医疗机构良性发展。
大数据背景下,DIP支付无疑是大势所趋,但这并不意味着DRGs和总额预付制就此退出历史舞台。他提出,DRGs带来“存在的就是合理的”和“鞭打快马”效应,可能会给过去成本控制较好的医疗机构带来压力,引发过度医疗,后续值得关注。至于DIP选取标杆医院设定费用标准,医院学科建设规模效应会凸显。如何引导二三级医疗机构,又该怎样疏导一级医疗机构压力,这些都是下一步公立医院高质量发展中值得深思的问题。
学科建设是医院发展命脉
医保支付改革,会否成为这一轮推动公立医院高质量发展的“撬动点”?高解春说,公立医疗机构高质量发展,打破传统一二三级医疗机构的固有界限,无论国家医疗中心、区域医疗中心,还是家门口的医院,能给百姓治好病、管理好健康、控制好费用,就是真功夫。
要让患者满意,要让医疗机构有收益,政府财政仍有限,看似各方相联又相互牵制的利益调整中,能否找到平衡点?专家勾勒出理想画面:三级医院牵头的医联体,实现小范围同质化分级诊疗。这一背景下,二、三级医院采用按病种付费,社区一级医院仍用总额预付制,医保部门鼓励开展高精尖疑难杂症诊治之时,同样向下沉的适宜技术倾斜,这样既鼓励技术尽可能创新造福患者,又解决看病费用合理控制问题,最终趋于实现病家“看得好病,看得起病”。
高解春强调,无论医保支付方式如何递进,对公立医疗机构而言,坚持质量为先是不变的原则。质量出现问题,并发症多,成本势必水涨船高,患者满意度也不可能好。因此,学科建设才是医院发展命脉。
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