映象健康

　　健康是人生幸福的起点。党的十九大报告提出，“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志”。新时代的人民群众对健康有了新需求。但总体上看，我国还存在医疗服务供给不充分、健康产业发展不平衡、健康保障不完善等现象，难以满足多层次多样化的需求，亟须转变卫生与健康发展方式，完善国民健康政策，实施健康中国战略。为此，我们推出“关注健康新需求”系列报道，围绕生老病死的生命全周期，瞄准现实问题，探讨解决之策。

　　生孩子成了“受难”

　　分娩活跃期超过一半的初产妇达到重度疼痛标准，接近最高级别的10分。剖宫产率居高不下，一个重要因素就是越来越多的孕妇怕疼。

      生孩子有多痛？有人形容像刀子割、像锤子敲，有人形容浑身颤抖、晕厥，有人形容痛不欲生，但这些都无法准确描述长达20多个小时的生产疼痛过程。

　　专家认为，疼痛是伤害性刺激作用于机体所引起的一种不愉快的主观体验，伴有感觉、知觉与情绪反应。人们对疼痛的体验与感受因人而异，对疼痛的敏感程度也不一样。20世纪40年代，美国3位研究者建立了10级的疼痛度量标准。此后，又有学者提出视觉模拟评分法，国内学者曾用此方法对100余例产妇疼痛进行评分，分娩活跃期超过一半的初产妇达到重度疼痛标准，接近最高级别的10分。

　　生孩子痛成这样，有办法缓解吗？有！大部分人想到的就是剖宫产。

　　“因为害怕疼痛，一见医生就要求剖宫产的人越来越多。”安徽省合肥市解放军105医院妇产科副主任医师步仰高说。有一次，她遇到一名压根儿就没想过自己生的孕妇，费尽口舌跟孕妇讲了一个小时自然分娩的好处，结果孕妇生的时候还是坚持剖宫产。

　　2017年，权威医学期刊《美国医学会杂志》发布的一份研究报告显示，中国2014年的剖宫产率为34.9%，远高于世卫组织提出的15%剖宫产率警戒线。有研究表明，当剖宫产率异常增高时，孕妇病死率、围生儿病死率不会随之下降，而是回升。产妇近期、远期术后并发症多，对胎儿、婴儿都会有害。

　　剖宫产率居高不下的一个重要原因，就是孕妇怕疼痛。近年来，很多孕妇越来越明白剖宫产的弊端，但是对无痛分娩仍不太清楚。

　　广东佛山的李女士产检时，医生没有告诉过她有无痛分娩技术，她通过微信群了解到此方法。生产的时候，因为太疼，她喊来医生要求无痛分娩，过了很久才有医生来签协议。结果镇痛药还没打上，宝宝已经出来了。

　　李女士的经历反映了我国分娩镇痛现状。她生产的医院是一家综合性公立医院，产科医师没有明确给她讲过分娩镇痛技术，医院也缺乏人手来开展。很多人似乎都默认一个观点，即生孩子必须经历疼痛，镇痛对孩子、大人都不好，不应被鼓励。

　　李女士是“90后”，代表着现代女性对舒适化分娩的新需求。随着收入水平、医疗技术水平的提高，人们对医疗服务的需求也在升级，从关注结果到结果、过程双关注，从关注技术到技术、服务双关注，开始追求舒适化、个性化、人性化的医疗服务体验。

　　分娩镇痛难普及

　　人手紧张、需要长时间盯着产程、收费价格低，成为阻碍公立医院开展分娩镇痛的重要原因

　　无痛分娩，在医学界称为分娩镇痛，其实并不是完全无痛，产妇仍会有轻微宫缩痛，并可以屏气用力。1979年首届全欧产科麻醉会议提出，硬膜外阻滞用于分娩镇痛是最有效的方法，发展到今天，硬膜外自控镇痛技术已成为国内外应用最广泛的技术。

　　1847年，世界第一例分娩镇痛在苏格兰临床成功应用。如今，美国分娩镇痛率达到85%，英国达到90%，法国有的医院应用率达到96%。而在中国，分娩镇痛率仅为10%，大城市妇产专科医院、私立医院开展得多一些，综合性医院几乎没有。从地区来看，南方应用率比北方高。

　　分娩镇痛技术已经成熟，为何在国内应用率这么低？首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科主任徐铭军分析，这种现状主要是非技术因素造成的：

　　首先是孕产妇、家属对分娩镇痛的认知程度较低，不了解有什么技术能帮助缓解产痛。

　　其次是产科对分娩镇痛有认识误区，一些产科医师、助产士认为镇痛法会导致宫缩乏力，影响产程，而疼痛可以判断产程进展。

　　第三，医保报销因素影响临床应用。分娩镇痛在大部分地区没有医保收费项目，北京虽然有，但是价格非常低，只有200元，其中包括了麻醉费130元。而实施分娩镇痛需要一个团队协作，麻醉医师、产科医师、助产士必不可少。

　　第四，麻醉医师缺乏，人手紧，影响分娩镇痛技术的推广。我国每万人口只有0.5个麻醉师，而英国为2.8个，美国为3.0个。人手紧张、需要长时间盯着产程、收费价格低，成为阻碍我国开展分娩镇痛的重要原因。

　　徐铭军认为，从麻醉学来看，一些痛是“好痛”，提示疾病隐患，一些痛是“坏痛”，不提示病因。“产痛就是一种‘坏痛’，疼痛让一些产妇吃喝不下，宫缩乏力，导致产程延长，很多人对分娩产生惊恐，甚至不想生孩子。这种‘坏痛’应该给予缓解。”他认为，产科医师主导孕妇的选择，产科和麻醉科有必要进行学科交流。

　　麻醉医师是一个精神压力巨大、风险度相对较高的职业，几乎所有手术都离不开他们，“手术医师是车轮战，麻醉医师是持久战”。国外的麻醉医师以团队形式开展工作，而国内的麻醉医师是单独开展工作。

　　“分娩必痛”过时了

　　很多人对分娩镇痛持怀疑态度，认为打了麻醉药会对孩子有影响。社会上普遍认为，生孩子不是生病，不需要治疗，无关生死，忍一忍就过去了

　　如今，私立妇产专科医院无痛分娩很受欢迎。很多孕妇就是奔着无痛分娩才去私立医院生孩子。在“双11”网购促销活动中，私立医院几万元的“无痛分娩套餐”被争相抢购。

　　北京和睦家医院麻醉科主任刘薇告诉记者，该院分娩镇痛率在90%以上，很多孕妇冲着这个到和睦家生孩子。医院每天安排1—2位麻醉医师值班，全力支持分娩镇痛。

　　刘薇认为，硬膜外穿刺镇痛的技术非常成熟，一直是业内公认的比较安全、有效的技术。除了人手短缺，观念也是影响分娩镇痛普及的重要因素。

　　一些产科医师认为，镇痛会让产妇没力气生孩子。“通过改进给药方式，基本上不会有这个问题。通过加强分娩镇痛团队，包括产科医生、助产士和麻醉医生的整体培训，可以将分娩镇痛的不良反应降到最低。”刘薇说。

　　孕妇、家属对用麻醉药进行镇痛也有顾虑。很多人对分娩镇痛持怀疑态度，认为打了麻醉药会对孩子有影响，认为产妇硬膜外穿刺后，背部、腰部会落下病根。中国人更看重对孩子的影响，照顾产妇的感受排在第二位。家里老一辈人普遍认为：“我们都这样过来了，怎么你就不能生了？”社会上也普遍认为，生孩子不是生病，不需要治疗，无关生死，忍一忍就过去了。

　　“分娩必痛的传统观念需要转变。镇痛可以提高产妇舒适度体验，属于更高层次需求。”刘薇说。

　　在中国，生孩子不仅仅是孕产妇的事情，还是丈夫、公婆、父母甚至整个大家庭的事情。选择剖宫产还是顺产、要不要选择镇痛，这些典型的医学问题也是家庭问题，家庭甚至代替孕妇作出决策。产妇对疼痛的认知、婆媳关系等都能影响疼痛程度。

　　徐铭军领衔北京妇产医院在全国开展康乐分娩镇痛推广项目，在各地举办公益性讲座、培训人员。徐铭军认为，医改政策应该鼓励开展舒适化医疗服务，进一步改善产妇生产体验。他建议，将分娩镇痛纳入医保收费项目，同时，应加紧培养麻醉人才，补上人才缺口，以利于更好地开展分娩镇痛。
　　《 人民日报 》（ 2017年11月17日 18 版）