映象健康

病例：

34岁的小敏（化名）想生“二宝”的愿望没实现，但她与家人还是庆幸不已。因为她刚刚经历了一场劫后余生。

4年前，小敏在当地医院剖宫产顺利生下一个儿子，母子平安，大人、孩子都健康。今年春天，怀上“二胎”后，小敏一家欢喜不已，在当地医院，她按部就班做着产检，从早孕到中孕，都无异常。直到怀孕26周左右时，平静被打破。回想起后面的场景，小敏一家人都倒吸了一口凉气。

因为不舒服，有些头痛脑热，小敏去当地医院问诊，怕医生开的西药影响胎儿，小敏还在家附近找了一位中医，开了一些中草药熬服用。

吃完药过了2天，婆婆和老公突然发现小敏的皮肤、眼睛都发黄。

赶紧去找她的产检医生，一经检查，小敏肝功能出现明显异常，医院迅速将她转院至中山大学附属第三医院，这里是广东省妊娠合并肝病重症救治中心。

躺在中山三院ICU里的小敏，被诊断为妊娠合并肝衰竭，也有人称之为妊娠合并重型肝炎。医院立即在完善相关检查的同时进行护肝、输注血制品改善凝血功能等治疗，5天后，小敏的情况未有改善，肝脏出现萎缩、坏死，整个病程发生速度相当快。

医院就小敏状况组织了全院的多学科会诊，专家们达成一致共识，必须尽快进行肝移植，否则孩子无望，大人也保不住。

“可以说，任何疾病遇到妊娠和分娩，都会发生质的变化，病情严重程度也会升级”。广东省围产医学会委员、中山大学附属第三医院产科副主任范建辉作为小敏的主治医生，参与了全过程，她表示，“这是一个非常典型的妊娠合并肝衰竭的案例，非常凶险”。

不幸中的万幸，会诊第二天，配到合适的肝源给小敏，产科、肝移植科、麻醉科、ICU等相关科室联合，为小敏制定了治疗方案：先肝移植，移植后，肝功能、凝血功能会得到改善，然后产科做引产手术。

没想到的是，移植术成功后，十多个小时，距离引产手术6-7个小时之时，小敏下体开始出血，胎儿自然流产，出血量为1600毫升。

进行紧急处理后，产科再次忙碌起来，为小敏进行了子宫切除手术。随后通过治疗康复出院。

治疗告一段落，到底什么因素造成小敏肝衰竭？

“我们做了各种检查都未发现这位妈妈有肝炎病毒感染，综合分析考虑为：妊娠期出现的药物性肝损害”。范医生说。

“二孩”放开，妊娠合并危重症增加

“二孩”政策以来，各种妊娠合并危重症的患者都有增加，肝衰竭也是其中之一。

“我们医院作为广东省妊娠合并肝病重症救治中心，感染科、肝移植科以及产科都拥有丰富的救治经验与技术”，范教授说，妊娠合并肝衰竭的发病率低，但病死率高，有统计显示，妊娠合并肝衰竭的病死率高达60%~90%,近年国内报道的病死率为43%~80%,是我国孕产妇死亡的主要原因之一。我国慢性乙肝的患者已达9300万，广东是乙肝大省，也希望大众能对孕期肝脏健康重视起来。孕期肝脏负担加重，乙肝妈妈风险高，一定做好监测。

小敏的情况比较特殊，相较而言，“我们临床更多见的是乙肝孕妈妈在妊娠期出现急性肝衰竭。”

范教授介绍，我国妊娠合并肝衰竭首要的病因是病毒性肝炎，又以乙型肝炎病毒感染为主，其次为妊娠期急性脂肪肝、重度子癫前期的HELLP综合征，以及药物性肝炎、严重感染、自身免疫性肝病、肝毒性物质和不明原因等。

怀孕期间，肝脏负担加重

范教授进一步谈到，妊娠期妇女新陈代谢率增高，且胎儿的代谢和解毒作用也主要依赖孕妇的肝脏完成，再加上妊娠期雌激素水平增高，需要通过肝脏代谢、灭活，从而影响肝脏对脂肪的运转和胆汁的排泄能力，所以孕妇肝脏负担比较重，受到任何影响，都可能出现较大的反应。

总之，妊娠期孕妇的肝脏在妊娠期是存较大的明显或潜在的损伤因素存在，特别是妊娠晚期，由于胎儿致孕妇腹压的改变，肝脏血流量也会受到一定的影响。

“临床可以看到，身体健康、肝脏没任何异常的人，怀孕前后，肝脏功能都有一定差异，虽然是在正常值范围内”。范建辉说，本文中的患者小敏，怀孕前后没有乙肝，肝脏正常，由于一些诱因，突然出现肝脏功能严重受损。所以还需要大家重视肝脏健康。

鼓励母乳喂养，为宝宝提供有效屏障

乙肝阳性妈妈的婴儿能否母乳喂养是很多人关心的问题。

“作为医生肯定鼓励母乳喂养”，范医生强调说，不管“大三阳”、“小三阳”，都建议母乳喂养，因为联合免疫为婴儿提供了保护屏障。

虽然有的医院在做母乳中乙肝病毒的检测，但迄今为止，没有任何证据表明母乳喂养确实会增加把乙肝病毒传给宝宝的风险。

复旦大学公共卫生安全教育部重点实验室郑英杰副教授领衔的肝炎流行病学研究团队，经研究明确：乙肝妈妈，无论其传染性如何，均可对已常规接种过乙肝疫苗的婴儿进行母乳喂养。并以“乙肝妈妈可以母乳喂养吗？”为题已发表在公共卫生权威杂志伦敦《生物医学中心·公共卫生》上。

一些回顾性研究显示，乙肝妈妈母乳喂养宝宝的乙肝感染率和人工喂养儿没有区别。世界卫生组织（WHO）也推荐乙肝表面抗原阳性（HBsAg）的妈妈进行母乳喂养。

怀孕前后如何减低妊娠合并肝病风险

妊娠合并肝脏疾病，一旦发现十分凶险，如何避免？范教授建议，从准备怀孕开始，就应关注肝脏健康，定期检查。

孕前准备：有些备孕“二孩”的妈妈，第一个孩子和第二个间隔时间较长，往往忽略了肝脏健康问题，所以建议怀孕前做相关检查，包括肝功能、病毒载量，影像学B超检查，如果所有指标正常，即便病毒复制量高但肝功能正常，但肝脏这个机器还是在正常运转，也就不会影响怀孕。

但如果孕前，肝功能严重受损，这种情况下，建议先进行相关治疗。待到肝功能恢复到正常，再建议怀孕。

孕期：妊娠期，检查，包括肝炎病毒、肝功能定期查，如果本身就是妊娠合并乙肝、肝硬化，或其他肝脏相关疾病等。妊娠期需要在正规医院进行规范产检，每隔1-2个月定期复查肝功能，一旦发现异常，及早处理。

肝炎分轻中重度，轻度可在家用药，中度以上要住院。如果乙肝病毒复制量高，还需要产科和感染科一起为孕妇制定抗病毒治疗方案。

◇特别提醒

孕期慎用中草药

本文中的妈妈小敏属于妊娠期出现的药物性肝损害，医生在给她寻找病因时，发现她在孕期服用不明成分的中草药有很大嫌疑。

有些孕妇认为滥服西药可能会引起流产或胎儿畸形，并认为服中药安全，所以一旦身体不适，常常求助于中药。其实，孕妇滥服中药也是不安全的，因为同样会引起各种不良后果。

北大医院感染疾病科徐京杭副主任医师介绍，“药物性肝损害”顾名思义，就是跟药物相关的肝损害，也就是用药过程中无论是药物本身也好或者药物的代谢产物也好，通过不同的途径损害了我们的肝脏，这种情况就是药物性肝损害。

自从有了药物，药物性肝损害就是不可避免的，无论西药还是中药都可能引起肝损害。从发病的情况来讲，有人曾经做过这样的统计，急性肝损害住院病人里面大概10%的病人是药物性肝损害。

国内多项临床研究表明，引起药物性肝损伤的药物中中药占首位，是最常见的致病因素。一篇2007年发表在权威杂志《中华消化杂志》上的文章，作者分析了从2000年到2005年全国13个地区16家医院肝损害的病例情况，数据告诉我们，中药引起的肝损害所占的比例在20%多一些，也就是1/5左右的比例，这是中药引起肝损害的情况。

像雷公藤、何首乌都是具有明显肝损害副作用的，其他的还有番泻叶、五倍子、千里光等，这些中药都有可能会引起肝损害。

中山大学附属第三医院产科副主任范建辉提醒，怀孕期间，无论是西药还是中药，都应在医生指导下服用，成分不明的中草药要杜绝。（记者 李劼）