映象健康

“二孩”政策全面放开至今，妇产科以往并不常见的问题却逐渐凸显。广州医科大学附属第三医院妇科主任医师生秀杰介绍说，比如因宫内疾病而造成不孕，还有剖宫产带来疤痕子宫等妊娠并发症，给妇产科都带来极大挑战。

35岁以上女性，子宫内膜修复能力减弱

不少高龄女性，由于曾经不良生育史的存在，如流产，刮宫等，很多情况都造成了粘膜损伤和宫腔粘连。而且对于35岁以上的女性，其子宫内膜对激素的吸收能力和新生修复能力较35岁以前的要弱，宫内疾病越发突出。

宫内疾病是女性一系列宫腔内疾病的统称，包括子宫粘膜下肌瘤（发病率2%-2.5%）、子宫内膜增生（12%）、子宫内膜炎、子宫内膜息肉、子宫腺肌病、胚胎残留、胎盘残留、宫腔粘连（9.5%）、子宫纵膈、子宫内膜癌、子宫肉瘤、滋养细胞肿瘤等，其主要症状是异常子宫出血、月经不调、不孕等。

子宫肌瘤是妇科最为常见的良性肿瘤，是由平滑肌细胞增生引起的球形结节。据统计，30岁以上妇女约20%有子宫肌瘤，实际上发病可能更高。生秀杰经常遇到有些女性朋友咨询，得了子宫肌瘤以后能否直接怀孕还是需要手术切除肌瘤？这都要根据肌瘤的部位、大小和是否有症状，以及患者本身的情况等来处理。如果是高龄女性且生育需求迫切，这样情况下，医生建议可先考虑带瘤妊娠，若患者比较年轻且肌瘤比较大，最好是先处理子宫肌瘤后妊娠。

子宫内膜息肉也是议论得最多的一个妇科疾病，很多人都会问子宫内膜息肉去行宫腔镜手术到底值不值？关于这个问题，文献中提到，只要有子宫内膜息肉的存在，就会影响宫腔的内环境，从而对生育造成影响。子宫内膜息肉是受孕过程中影响胚胎种植的独立因素，于是建议半年试孕不成功的，原因不明的不孕，宫腔超声提示内膜有问题的，回声不均的，都应该行宫腔镜的探查。对于一个高龄未生育的妇女来说，治疗方案的选择，必须要个体化，要考虑周全。

剖宫产增加凶险妊娠并发症发生

“二孩”政策放开之后，剖宫产率居高不下、高龄及超高龄怀孕生产，都增加了妊娠并发症的风险。广医三院是广州重症孕产妇救治中心，来自该院的统计也显示，受“全面二孩”政策影响，医院收诊的疤痕子宫、凶险性前置胎盘、胎盘植入等重症高危产妇比例逐月攀升。

生秀杰对此深有体会，“这给我们妇产科非常大的压力”，尤其是胎盘植入，其高危因素就包括：孕产妇年龄大于35岁，前置胎盘，孕产次数大于3次，有多次人流刮宫史、宫腔感染和子宫切开史等等。在我们国内，这几种的人数都呈上升趋势，其中剖宫产率高达46%，意外怀孕率高，高龄产妇多。

剖宫产带出一系列问题，在“二孩”政策还没开放之前，大部分人认为只能生一个孩子干脆就选择剖腹产。殊不知，剖腹产可能已经埋下了隐患——瘢痕子宫，这是一种特殊异位妊娠。一旦遇上，妇产科医生“闻之丧胆”，妈妈受罪。

胎盘植入是指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层，胎盘绒毛错综分散植入子宫肌壁内的一组疾病。通俗地说，就是胎盘的一部分甚至一大部分与子宫壁紧紧黏在了一起，甚至长到了子宫的肌肉层里面。而有一些更为严重的病例，则是胎盘穿透了子宫壁，把相邻的脏器如膀胱也黏上了。正因如此，这类产妇的胎盘无法像正常情况一样，在分娩的过程中从子宫壁自行剥离，而人工剥离的话会损伤子宫肌层，出现难以控制的严重的产后出血。数据显示，胎盘植入严重并发症的发生率为60%，最常见的是毗邻脏器损伤。而由胎盘植入所致的孕产妇死亡占总数的7%。

在“二孩”政策放开之前，没考虑再次生育，大家选择剖宫产未觉有太多不妥。

那时，也会有这些妊娠并发症，但“二孩”之后，这些问题更突出了。

◇提醒

重视胎盘植入 在分娩前的诊断

胎盘植入在分娩前诊断可以降低孕产妇死亡率及并发症的发生率，减少患者出血量及输血量，并可缩短新生儿重症监护病房的住院天数。由于胎盘植入患者产前无明显临床症状，分娩前胎盘植入诊断主要依靠临床的高危因素结合彩色多普勒超声和（或）磁共振成像（MRI）检查，而最终确诊需要分娩后的病理学诊断。临床高危因素为：剖宫产史、前置胎盘、高龄妊娠（孕妇年龄≥35岁）、多产史、多次刮宫史、子宫切开史、宫腔感染及盆腔放疗史等。

影像学诊断主要依据超声和MRI检查，循证医学数据表明，MRI产前诊断胎盘植入的假阳性率和假阴性率均较超声检查低。但MRI能更好地评价子宫后壁情况，特别是胎盘附着于子宫后壁或子宫后壁有瘢痕时。

要强调的是，四十多岁的超高龄孕产妇面临的风险更多。这时如果怀孕，妊娠期容易发生各种病理改变，比如血糖、血脂异常，同时患妊娠期糖尿病、妊高症等风险明显增大。超高龄产妇有无冠心病、心脏负担能否承受，也是一大问题。

所以提醒这些女性，一旦怀孕，在早孕期时一定要到有条件的三级医院明确胎儿和胎盘的位置，对于有可能出现的危险情况及早判断，做好孕期的监测和应对，分娩时也要选择综合实力强的三级医院。（记者 李劼）