映象健康

　　旅行者腹泻(TD)定义为，旅行者抵达目的地后天不成形大便次数≥3次且每相关肠道症状≥1次，比如腹痛或绞痛。根据腹泻通常发生的地点，许多绘声绘色的说法可以形容这种疾病，比如阿兹特克两步倒、德里腹泻等。

　　根据旅行目的地和季节的不同，TD发病率在30%～70%之间。从传统观点来看，TD可以采用以下方法进行预防，比如将食物“煮沸、烹熟、去皮或别碰了”，但研究表明，遵守上述要求的人仍然可能生病。当地餐馆不佳的卫生条件极有可能是导致TD风险存在的主要原因。

　　感染源

　　TD 是一种临床综合征，其根由在于各种肠道病原体。细菌病原体感染是最大的风险，大约占TD 的80%～90%。肠道病毒导致患病的比例通常达到5%～8%，不过随着诊断水平的提高，未来鉴别诺如病毒感染的比例可能也会随之升高。在长期旅行者中，原虫病原体感染出现症状较慢，总体上大约占诊断总数的10%。这种综合征会同时出现呕吐和腹泻，但症状通常在12 小时内自行消失。

　　细菌是TD 最常见的致病原因。从总体上来说，最常见的病原体是肠产毒性大肠埃希菌，接下来分别是空肠弯曲菌、志贺菌和沙门菌。其他大肠埃希菌致病类型亦是TD 的常见病原体。作为TD 的潜在致病原因，目前对产气单胞菌和邻单胞菌的讨论也日渐增多。多种病原体都可以导致病毒性腹泻，包括诺如病毒、轮状病毒和星状病毒。

　　贾第鞭毛虫是TD 的主要原虫病原体。溶组织内阿米巴是旅行者中相对罕见的病原体。同时，隐孢子虫相对不太常见。环孢子虫的风险与地理位置和季节高度相关：已知风险最高的地区分别在尼泊尔、秘鲁、海地和危地马拉。脆双核阿米巴是一种低级却很顽固的病原体，在旅行者中偶有诊断。

　　临床表现

　　细菌性和病毒性TD 表现为突然出现的症状，从轻度腹部绞痛和急不可待的拉肚子到严重腹痛、发热、呕吐和出血性腹泻，诺如病毒导致的呕吐可能更为常见。原虫性腹泻(比如贾第鞭毛虫或溶组织内阿米巴导致的腹泻)通常表现为逐步出现的轻度症状，每天拉肚子2～5 次。

　　病原体的潜伏期可以提示TD 病因：

　　★ 细菌和病毒的潜伏期为6～72 小时。

　　★ 原虫的潜伏期通常为1～2 周，在旅行的前几周很少出现症状。环孢子虫是个例外，在高风险地区很快出现症状。

　　未经治疗的细菌性腹泻会持续3～7 天，病毒性腹泻通常持续2～3 天，原虫性腹泻持续数周到数月不等。即使感染未持续下去，一次急性肠胃炎也会导致顽固性肠胃症状。其他感染后的后遗症可能包括反应性关节炎和吉兰-巴雷综合征。

　　发生风险

　　最重要的风险决定因素是旅行目的地，腹泻的风险和病因都具有地区差异。全球大概可以划分为三级风险：低、中和高。如美国、加拿大、日本等属于低风险地区，中东、非洲的大部分地区等属于高风险地区。

　　男女旅行者患TD 的风险几近相同，年轻人患病比老年旅行者更为常见。

　　在短期旅行者中，与TD 较量过多次并不意味着可以预防再次发作，在一次旅行中可能会发生多次TD。在较为温和的地区，腹泻的风险随着季节发生变化。例如，南亚在季风前酷热的几个月份中上报的TD 发病率要高得多。

　　在大量民众无法享受抽水马桶或厕所的环境中，环境粪便污染较严重，苍蝇滋生。电力不足导致频繁断电使冰柜、冰库等制冷功能发挥不佳，难以保证食品贮藏的安全并且增加患病的风险。缺少安全用水也会导致采用这种水生产的食物和饮料发生污染;供水不足也会使清洗双手、器具以及水果和蔬菜等过程一带而过。如果目的地能够提供有效的食物加工条件，TD 的风险将会下降，这一点已经得到证明。即使在发达国家和地区，像宋内志贺菌之类的病原体导致的TD也会与餐馆处理和制作食物脱不了 干系。

　　预 防

　　前往卫生状况不佳或未知地区的旅行者，可以用数种方法来减少(但无法完全根除)TD风险。推荐用肥皂和水洗手，也可带上一小瓶酒精类洗手液(乙醇含量≥ 60%)，能够在餐前轻松清洁双手，但酒精类洗手液对隐孢子虫和诺如病毒并不十分有效，在双手很脏的情况下效果不佳。

　　★食物和饮料的选用

　　小心选择食物和饮料能够在最大限度上减少患TD 的风险。所有生食都可能存在污染。生的或欠熟的肉、鱼和贝类可能携带各种肠道致病菌。身在卫生状况不佳或未知的地区，不要食用沙拉、未烹煮的蔬菜、未经高温灭菌的果汁以及未经高温灭菌的牛奶和乳制品。在上述地区时，建议旅行者仅食用完全煮熟的食物和热食以及用清水洗过的水果(且必须经由旅行者亲自去皮)。食用来自街头小贩的食物和饮料可能会增加患病风险。尽量饮用采用沸水和烫水调配的饮料(茶或咖啡)或者瓶装、罐装饮料。

　　★预防性非抗菌药物

　　为预防TD 而研究的主要非抗菌药物是次水杨酸铋(BSS)，这是含铋药物中的一种活性成分。墨西哥的研究表明，该药剂(2盎司水剂或2片咀嚼片，每日4次)大约能够使TD减少50%。BSS 通常可能导致舌头和大便发黑，也可能导致恶心、便秘，偶尔还会出现耳鸣。如果旅行者有阿司匹林过敏，患肾功能不全和痛风，或者正在用抗凝剂、丙磺舒或甲氨蝶呤，则应当避免使用BSS。如果旅行者因为其他原因正在使用阿司匹林或水杨酸盐，使用BSS可能会出现水杨酸盐毒性。通常不为年龄小于12岁的儿童推荐BSS。如果儿童患有病毒性感染，比如水痘或流感，使用BSS应当小心谨慎，因为可能存在瑞氏综合征的风险。研究尚未确定BSS使用时间超过3周的安全性。

　　在小规模的人群中研究了用于预防TD的益生菌，比如乳酸菌和布拉酵母菌。研究结果未得出结论，部分原因是无法提供上述细菌的标准化制剂。

　　某些国家已经提供可部分预防肠产毒性大肠埃希菌的疫苗。

　　★预防性抗菌药

　　预防性抗菌药对预防某些TD非常有效。对照研究表明，在使用抗菌药的情况下，腹泻发生率将会降低90% 或更多。在过去的几十年中，随着耐药模式不断变化，预防性抗菌药的选择亦在发生变化。对于肠道细菌而言，像磺胺甲基异唑和多西环素之类的药物不再被视作有效。在预防和治疗细菌性TD病原体时，氟喹诺酮已经被看作最有效的抗菌药，但这些药物不断增加的耐药性(主要是弯曲杆菌和志贺菌属)对其未来的收益可能起到限制作用。当前正在研究不可吸收型抗菌药利福昔明，但FDA没有批准将其用于TD的预防。在一项研究中，利福昔明能够把前往墨西哥的旅行者患TD 的风险降低77%。

　　当前，不推荐大多数旅行者应用预防性抗菌药。其对非细菌性病原体起不到预防效果，而且通常会清除肠道中起保护作用的菌群，从而使旅行者更易感染耐药细菌性病原体。此外，在一定比例的旅行者中，使用抗菌药可能会导致过敏或不良反应，而且可能会导致耐药性。对于属于高危宿主的短期旅行者(比如免疫受到抑制)以及行程极为关键的旅行者(比如参与比赛项目，一次短时间的腹泻也会影响到行程)，可以考虑使用预防性抗菌药。

　　治 疗

　　抗菌药是治疗TD 的主要力量，对细菌性病原体导致的病例极为有效。也可使用控制症状的辅助性药剂。

　　★抗菌药

　　细菌导致的TD 远超其他微生物，采用抗菌药的经验疗法直接以肠道细菌病原体为目标，现在仍然是TD 的最佳治疗方法。许多研究已经证明使用抗菌药治疗TD 的优势。某种抗菌剂的效果取决于致病菌及其抗菌药敏感性。作为经验疗法或者用于治疗特定的细菌性病原体，一线抗菌药包括氟喹诺酮类药物，比如环丙沙星或左旋氧氟沙星。细菌对氟喹诺酮类药物的耐药性增强(特别是弯曲杆菌菌株)使其在某些目的地的作用受到限制，比如泰国，那里主要流行弯曲杆菌。其他目的地也曾报道过氟喹诺酮类药物耐药性增加的案例，而且其他细菌性病原性(包括志贺杆菌和沙门菌)的耐药性也在增强。在这种情况下，可能取代氟喹诺酮类药物的是阿奇霉素，尽管几个国家曾记录过阿奇霉素敏感性下降的现象。目前已经证明利福昔明能够治疗大肠埃希菌的非侵袭性菌株。

　　基于临床试验和临床经验，氟喹诺酮类药物单剂量或1天治疗TD 的效果已经得到很好的确认。阿奇霉素的最佳治疗方案目前尚无定论。在一项研究中使用的单剂量为1000mg，但不良反应(主要是恶心)对大剂量的可接受程度造成了影响。有些研究表明，阿奇霉素每天500mg，连续使用1～3 天，似乎对于大多数TD 病例很有效果。

　　★肠蠕动抑制剂

　　肠蠕动抑制剂能够缓解症状，可以作为TD治疗很有用的辅助性药物。合成药物比如洛哌丁胺和地芬诺酯能够降低肠蠕动的频率，让旅行者在等待抗菌药生效期间能够乘坐飞机或公共汽车。洛哌丁胺似乎同样具有抗分泌的特性，其与抗菌药结合使用的安全性已经得到很好的确认。但如果患者出现出血性腹泻或同时出现腹泻和发热症状，此时通常不推荐使用肠蠕动抑制剂。洛哌丁胺可以应用于儿童，而且有水剂。不过，上述药物实际上很少给予小儿(年龄<6岁)。

　　★口服补液疗法

　　TD病程中会失水和流失电解质，补液非常重要，特别是小儿或患有慢性病的成年人。在健康成年旅行者中，除非呕吐持续的时间过长，否则TD 导致的严重脱水现象较为罕见。尽管如此，补液应可视为其他治疗方法的辅助手段，有助于让旅行者很快感觉良好。应牢记的是，仅能饮用密封、使用氯处理过、煮沸或经过净化的水和饮料。轻微的病例可以饮用可口的液体(包括运动饮料)进行补水，不过如果饮用量过大，总体偏甜的饮料会导致渗透性腹泻。如果水分丧失严重，口服补水剂(ORS)应是最好的恢复方法，这种补水剂采用包装口服补液盐制备。在大多数国家，店铺和药房都可以提供ORS。把1袋添加到指定容量(通常为1升)的煮沸或处理水中即可制成ORS。由于味道有点咸，旅行者可能觉得大多数ORS 制剂相对难以下咽。

　　★治疗原虫导致的腹泻

　　腹泻最常见的寄生虫源是贾第鞭毛虫，治疗方案包括甲硝唑、替硝唑和硝唑尼特。虽然隐孢子虫病在免疫正常的人群中通常属于一种自限性疾病，硝唑尼特也可以视作一种治疗选择方案。环孢子虫病可采用磺胺甲基异唑进行治疗。阿米巴病可采用甲硝唑或替硝唑治疗，然后再采用其他药物进行治疗，比如双碘喹啉或巴龙霉素。

　　★儿童的治疗

　　跟随父母前往高风险目的地的儿童也可能患TD。除非存在药物过敏、正在使用可能与抗菌药发生交叉反应的药物或者高度怀疑疾病属于病毒性的，否则没有理由不让儿童使用抗菌药。在大龄儿童和青少年中，推荐的TD 治疗方案与成年人相仿，要适当调整药物的剂量。在低龄儿童中，像阿奇霉素之类的大环内酯药物都视为一线抗菌药治疗方案，不过某些专家对年龄小于18 岁的旅行者使用短效氟喹诺酮治疗方案(虽然FDA 未批准在儿童中使用)。利福昔明经批准可用于年龄≥12 岁的儿童。

　　患TD 的婴儿和幼儿出现脱水的风险较高，早期即开始口服补液是最佳预防方法。母乳喂养的婴儿应继续按需哺乳，使用奶瓶的婴儿可继续喂食配方奶。应鼓励大一点的婴儿和儿童进食并恢复日常饮食。使用尿布的儿童有可能出现尿布疹，因为臀部会被液体便刺激。在腹泻初期，可以使用诸如氧化锌或凡士林之类的护肤霜，以便预防和治疗尿布疹。

　　热带口炎性腹泻

　　热带口炎性腹泻属于持续TD 综合征，通常与吸收障碍、脂肪痢以及叶酸和维生素B 缺乏有关。热带口炎性腹泻在短期旅行者中极为罕见。虽然详尽的研究未能确认热带口炎性腹泻的致病菌，但该疾病具备传染病的所有特征。在诊断中必须排除其他腹泻病因。治疗时使用250mg四环素(每天4 次)以及每天5mg叶酸，至少治疗6周，通常都能成功治愈。同时伴发维生素B 缺乏的患者可能需要不经肠道补充维生素B。

　　【摘编自《CDC国际旅行健康信息(黄皮书)》 中国医药科技出版社出版 韩辉 方志强主编】